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中医护理病历书写规范

汇报人：xxx

20xx-03-07

REPORTING

目录

病历书写基本概念与重要性

患者基本信息采集与整理

中医四诊内容记录要点

辨证施护方案制定与执行记录

各类治疗操作记录要求

病情观察与变化记录

出院指导总结及随访工作安排

PART

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病历书写基本概念与重要性

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病历是医疗活动的真实记录，反映患者病情及医疗过程。

病历是临床教学、科研和医院管理的重要资料。

病历在医疗纠纷和法律诉讼中具有重要法律效应。

中医护理强调人体内外环境的整体性，注重情志、饮食、起居等方面的调护。

整体观念

辨证施护

技能操作

根据患者病情及体质，制定个性化的中医护理方案。

熟练掌握中医护理技术操作，如针灸、推拿、拔罐等。

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规范书写有利于保证医疗质量和安全。

规范书写是履行法律义务和保障患者权益的重要体现。

规范书写有助于提高医院管理水平和临床教学水平。

书写不规范、内容不全面、表述不准确等。

加强培训和教育，提高医护人员书写能力；建立病历质量监控体系，定期检查和评估；加强与患者沟通，确保病历内容真实、准确、完整。

改进措施

常见问题

PART

02

患者基本信息采集与整理

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姓名、性别、年龄、民族、职业等基本信息

婚姻状况、家庭住址及联系方式等社会信息

既往病史、家族病史、过敏史等健康信息

当前病情、症状表现、体征等临床信息

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通过问诊、望诊、闻诊、切诊等手段收集患者信息

与患者及其家属进行有效沟通，了解病情及需求

观察患者神态、面色、舌苔等，获取客观体征信息

结合中医理论，对患者病情进行全面分析

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将采集到的信息进行分类整理，形成完整的病历资料

对不明确或矛盾的信息进行进一步核实和澄清

对病历资料进行核对，确保信息的准确性和完整性

将整理好的病历资料及时归档，方便后续查阅

严格遵守医疗必威体育官网网址规定，确保患者隐私不被泄露

限制病历资料的查阅权限，仅授权人员可访问

对患者个人信息进行加密处理，防止数据被非法获取

定期对隐私保护措施进行检查和更新，确保安全有效

PART

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中医四诊内容记录要点

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记录患者面色、眼神、体态等，以判断病情轻重和预后。

观察神色形态

注意皮肤颜色、温度、湿度，有无斑疹、疮疡等，以辨病邪性质。

检查皮肤黏膜

详细记录舌质、舌苔的颜色、厚薄、润燥等，以辅助辨证施治。

查看舌象

注意患者语音高低、强弱、清浊等，以判断正气盛衰和病情轻重。

听声音

通过嗅闻患者口气、汗味、痰涕味等，以辨别病邪性质和脏腑功能状况。

嗅气味

询问病史

了解现在症状

探询既往史

个人生活史

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详细询问患者起病时间、原因、主要症状及病情变化过程等。

重点询问患者当前最痛苦的症状及其性质、程度、持续时间等。

了解患者既往健康状况、家族病史、过敏史等，以辅助诊断。

询问患者饮食、起居、劳逸、情志等方面的情况，以了解生活习惯对疾病的影响。

描述切脉的部位、方法和注意事项，以确保脉象的准确性。

切脉方法

详细记录脉象的浮沉、迟数、虚实、滑涩等特征，以判断脏腑功能和气血状况。

脉象记录

在切脉的同时，结合按诊手法，记录患者肌肤的冷热、润燥、肿胀等情况，以辅助辨证施治。

按诊记录

PART

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辨证施护方案制定与执行记录

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辨证施护原则

根据中医理论，针对患者的具体病情、体质、环境等因素进行综合分析，确定相应的护理原则，如扶正祛邪、调整阴阳平衡等。

辨证施护方法

采用中医四诊（望、闻、问、切）的方法进行病情观察和信息收集，结合八纲辨证（阴阳、表里、寒热、虚实）进行综合分析，制定相应的护理措施。

护理问题确定

根据患者病情评估结果，确定主要的护理问题和护理目标，如疼痛、失眠、便秘等。

患者病情评估

详细询问患者病史、症状表现、生活习惯等，了解患者的病情严重程度和影响因素。

护理措施制定

针对每个护理问题，结合中医理论和临床经验，制定相应的护理措施，如中药贴敷、艾灸、拔罐等。

严格按照中医护理操作规范进行护理操作，确保操作的安全性和有效性。

护理操作规范

密切观察患者病情变化，及时调整护理措施和方案。

患者病情观察

加强与患者的沟通交流，解释护理操作的目的和注意事项，提高患者的配合度和满意度。

沟通交流

效果评价

根据护理目标和护理措施的执行情况，对患者的护理效果进行评价，如疼痛缓解程度、睡眠质量改善情况等。

调整策略

根据效果评价结果，及时调整护理方案和措施，以达到更好的护理效果。同时，总结经验教训，不断完善和优化中医护理病历书写规范和辨证施护方案。

PART

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各类