病历书写与体格检查.pptVIP

体格检查第29页,共56页，2024年2月25日，星期天一、检查前的准备：1、自身准备（衣着得体、仪表端庄、谈吐文雅、不留长指甲等）2、准备器械（包括血压计、体温表、视力表、听诊器、叩诊锤、压舌板、棉签、牙签、软尺、直尺、电筒等）。3、自我介绍4、清洗双手、戴口罩帽子等5、在检查过程中注意关爱病人第30页,共56页，2024年2月25日，星期天二、检查顺序受检者:卧位：一般情况生命体征头颈部前侧胸部坐位：腰背部卧位：腹部上下肢肛门直肠外生器神经系统站立：检查共济运动步态腰部运动。第31页,共56页，2024年2月25日，星期天三、具体内容及记录举例第32页,共56页，2024年2月25日，星期天一般情况体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压90/60mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。第33页,共56页，2024年2月25日，星期天皮肤和浅表淋巴结皮肤????无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。第34页,共56页，2024年2月25日，星期天头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。第35页,共56页，2024年2月25日，星期天颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。第36页,共56页，2024年2月25日，星期天胸部胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。第37页,共56页，2024年2月25日，星期天注：胸廓和肺部检查时检查顺序前胸→侧胸→背部视诊→触诊→叩诊→听诊从上→下、从外→内、左右对比听诊时至少听诊1-2个呼吸周期第38页,共56页，2024年2月25日，星期天肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。第39页,共56页，2024年2月25日，星期天第40页,共56页，2024年2月25日，星期天?心脏视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。????触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。????叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如表。锁骨中线距离中线9cm。?第41页,共56页，2024年2月25日，星期天听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2，P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。第42页,共56页，2024年2月25日，星期天第43页,共56页，2024年2月25日，星期天腹部?视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。