医生进修申请表.docx

附件３

医药卫生人员进修

申请表

进修科目

(注:进修临床专业请付执业医师执照复印件)

姓名

选送单位

单位地址

单位电话

邮政编码

二ＯO年月日

姓名

性别

年龄

健康

状况

本人成份

文化程度

就就是否

党团员

籍贯

职务

职称

何时参加

工作

现在工作

单位

主

要

学

历

起止年月

学校名称

主

要

工

作

经

历

起止年月

工作单位名称

职务

本

人

政

治

表

现

本

人

专

业

水

平

本

人

外

语

水

平

选意

送

单

位见

(盖章)年月日

上门级审行核政意部见

(盖章)年月日

接意

受

单

位见

(盖章)年月日

结业鉴定和考核成绩

个人鉴定

年月日

科室考核

进修期限

年月日至年月日

进修考勤

全勤病假事假

医

德

技

能

医

疗

文

件

成

绩

医德

优、良、可、差

技能

优、良、可、差

医疗文件

优、良、可、差

(签名)年月日

医院鉴定

(盖章)年月日