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双侧声带麻痹的诊治

甲杓肌A.环杓后肌收缩使声带外展，声门开大；（环杓后肌为喉内肌唯一的外展肌。）B.环杓侧肌收缩使声带内收，声门关闭；C.杓肌收缩亦使声带内收，声门关闭；D.环甲肌收缩使声带紧张，并稍有声带内收作用；E.甲杓肌使声带松弛，并兼有声带内收作用；

?喉返神经支配除环甲肌以外的喉内各肌。?喉返神经为混合神经，且内收与外展不同功能的神经纤维无明显区分。RandolphGW.surgicalanatomyoftherecurrentlaryngealnerve.In:RandolphGW,editor.SurgeryoftheThyroidandParathyroidGlands[J].Philadelphia:Saunders,2003:300-42.

病因1.中枢性?核上病变：假性球瘫痪、脑出血、脑外伤等；?神经核病变：重症肌无力、延髓空洞症等；2.周围性（多见周围/中枢=10:1）?外伤：手术（甲状腺手术）、颈部外伤；?肿瘤压迫或侵犯；?周围神经病损：药物、细菌感染、特殊感染、特异性炎症等；?原因不明；3.功能性：精神因素（功能性喉痉挛、癔症性失声症）实用耳鼻咽喉头颈外科学/黄选兆等主编.—2版.—北京：人民出版社，2007.12

分型与临床表现根据受累神经及损伤程度分为：类型症状喉镜检查吸气发音双侧喉返神经不完全麻痹引起喉梗阻甚至窒息双侧声带居旁正中不能外展，其间小裂缝；发音时声门可闭合双侧喉返神经完全麻痹发音嘶哑犹如耳语；无呼吸困难，但易误吸，排痰困难，呼吸有痰鸣声双侧声带固定于旁正中位，边缘松弛。双侧喉上神经麻痹感觉丧失，可发生误吸，吸入性肺炎双侧声带张力丧失双侧混合性神经麻痹发音嘶哑犹如耳语；无呼吸困难，但易误吸，排痰困难，呼吸有痰鸣声双侧声带固定于中间位，边缘波浪形

1.诊断?病史（外伤、肿瘤、不明原因）?症状（声嘶、呛咳、咳嗽无力、呼吸困难）?检查（声带缩短、萎缩、固定或活动受限）?辅助检查（LEMG、喉内镜、影像检查等）2.鉴别诊断：?环杓关节脱位、外伤、关节炎?病史（插管、感染、慢性炎症性疾病）?喉内肌肌源性疾病?肿瘤（侵犯环状软骨或关节）note：喉肌电图（LaryngealElectromyography,LEMG）能有效检测喉肌的电活动，为声带运动障碍提供定性诊断。BLITZERA,CRUMLEYRL,DAILEYSH,et.RecommendationsoftheNeurolaryngologyStudyGrouponlaryngealelectromyography[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2009,140:782-793.同时LEMG还能根据再生电位或正常运动单位的出现提示神经功能恢复。诊断及鉴别

治疗?恢复麻痹声带肌张力及内收外展运动，恢复发音及呼吸功能——目前治疗尚难以完全达到；?原发病治疗：中枢神经系统疾病的治疗，去除引起迷走或喉返神经压迫侵犯的原发病灶等?对症治疗：双侧声带麻痹呼吸困难者行气管切开术（最常见），缓解呼吸困难；嗓音训练，促进代偿?神经功能恢复治疗（喉内肌神经再支配）?改善喉功能的治疗（声门形态重建）?喉微器械（喉起搏器、微机械系统、喉磁吸术）?双侧麻痹(呼吸时声门裂过窄)：使声门裂扩大或恢复吸气时外展运动，改善通气，同时尽量减少对发音影响。治疗目标吴淋蓉,叶栋,沈志森.声带麻痹的诊治进展[J].现代实用医学,2018,30(9):1123-1124.DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2018.09.002.

1.神经功能恢复治疗?喉返神经探查、减压松解术（3月内）：如解除肿物压迫，松解粘连、松解结扎缝线等；?喉返神经直接端端吻合术—易出现喉痉挛，声带矛盾运动，肌电图证实为神经错向生长；?颈袢神经肌肉蒂环杓后肌移植术?一侧半膈神经联合舌下神经分支修复喉返神经

手术特点：1.膈肌与环杓后肌同步强放电；2.甲舌肌与内收肌同步强放电；3.选择性地恢复声带的外展内收功能；-切断所有内收肌支-移植的内收外展神经等长-避免神经的错向生长4.可获得双重神经支配；5.恢复生理性功能手术。修复手术适应症:1.病程在半年内（1年内？）经肌电图检查判断无望恢复声带运动功能者；2.环杓