泌尿外科-翁堂水患者死亡根因分析.pptxVIP

泌尿外科患者死亡事件根因分析

（系统追踪）;第一部分;

2022年03月03日患者死亡分析。;患者因?“?双侧阴囊区疼痛半个月”坐轮椅入院?。患者?既往50余年出现眼盲,一直卧床，5年前出现双腿不能伸直，既往有高血压、冠心病病史多年，一直口服降压药治疗。有糖尿病病史，予注射胰岛素治疗，2个月前因慢性心衰在市人民医院住院治疗。患者家属代诉患者半个月前无明显诱因出现双侧阴囊区疼痛，呈明显胀痛,伴有发热，无畏寒，有尿频，排尿费力,病后自行口服抗生素治疗，体温正常，阴囊区疼痛无好转，今为求诊入院,门诊拟诊为“双侧急性附睾炎”收住我科。体格检查：T：36.4℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg；肾区：双肾区无局部隆起，无叩击痛。各肋脊点，肋腰点无压痛。输尿管区：双侧输尿管行程压痛，未扪及包块。膀胱区：无异常隆起及压痛，未触及包块。外阴区：外生殖器无畸形，阴囊皮肤红肿，双侧附睾增大，压痛明显。;患者入院后给予完善相关检验检查；留置导尿，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、静滴地塞米松、对症治疗，注意观察心血管疾病情况。患者于17:44突然出现意识丧失，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射消失，颈动脉搏动消失，呼吸停止。立即予以胸外心脏按压，气管插管，插管成功后持续心肺复苏，呋塞米20mg静推1次，肾上腺素1mg/次静推，反复推注，共4次，患者一直未恢复自主呼吸、心跳，瞳孔散大，于18:12行床旁心电图检查，提示心电图为直线，抢救失败，于18:12宣告死亡出院。;抢救记录;;进行访谈;心脏骤停抢救处理流程;第二部分;头脑风暴;鱼骨图;入院时未完善血常规，心肌酶谱、心电图、血凝五项;柏拉图;人员

因素;第三部分;;第四部分;计划阶段（“P”阶段）;计划阶段（“P”阶段）;第五部分;实施阶段（“D”阶段）;;;发热预检分诊测量生命体征，对危重症病号尽早识别及分诊

发热门诊预留轮椅及平车，便于尽早转运危重症患者及活动不便的普通患者

入发热门诊及感染科留观患者签署相关知情同意书

检验科增加夜间排班人员，对于加急的检验按时出报告结果;计划线;第六部分;检查阶段（“C”阶段??;督察相关知情同意书签署;;第七部分;至疫情以来，我院发热门诊及感染科演变成医院的“哨前”阵地，是保障医院后方大本营顺利运行的坚固屏障，更是医院承担社会责任的重要窗口，在防疫的同时更要提高对危重症疾病的临床诊治能力和水平，针对隐瞒病史的患者，尽可能的收集资料信息，签署相关知情同意书，必要时上报科主任及医务科，做到精准、快速识别、分诊、转运、救治不同病种的患者，更好地为患者服务，为医院发展建设做出重要贡献。;持续改进永远在路上