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腰椎手术知情同意书

患者姓名性别年龄科室床位病历号

术前诊断：

手术名称：

手术目的：去除病灶缓解症状控制疾病进展提高生活质量挽救生命

术中术后可能发生情况：

1、麻醉意外，具体由麻醉科告知。

2、术中和术后可能发生心脑血管意外，发生心肌梗塞、脑梗塞、肺栓塞、下肢深静脉

血栓等意外，造成死亡，并且随患者术前心脑血管情况差而发生率增加。

3、术中根据所见改变手术方式。

4、术中损伤血管，造成大量失血，可以引起休克，危及生命；术中损伤脊髓，造成感

觉和运动障碍；术中损伤神经根或马尾神经，引发下肢运动和感觉障碍、大小便功能障碍；

术中损伤硬膜囊，造成术后脑脊液漏；术中损伤周围肌肉组织，造成术后局部疼痛和功能障

碍。

5、术后症状改变不满意，甚至加重，腰椎间盘突出可能复发或新发，神经根可能发生

粘连，必要时需要再次手术。术前需要检查明确原因。

6、术后椎管内发生感染，引发神经功能障碍，甚至造成生命危险。术后切口感染，脂

肪液化，积液，必须时需要切开引流。术后发生肺部感染，泌尿系感染、褥疮感染等。

7、在需要内固定的手术中，可能需要髂骨取骨，术后取骨区可能有疼痛、麻木不适。

8、在需要内固定的手术中，内固定物位置可能发生不满意、松动、断裂，必要时需要

再次手术取出或者更换内固定物。

9、在需要内固定的手术中，可能发生植骨不融合。

10、在治疗滑椎的手术中，术中滑椎的复位位置可能不满意，术后滑椎可能复发或者新

发，引起术前相似症状。

11、在脊柱矫形的手术中，对于合并脊柱侧弯或者腰椎后凸畸形的患者，脊柱畸形的矫

正位置可能不够满意。

12、骨折脱位复位固定困难，位置不佳。骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折或

脱位。脊髓神经已造成不可逆损伤，功能恢复不满意。

13、术中导尿管及其他导（置）管并发症，尿管脱落，尿道、膀胱损伤及相应管道感染；

14、本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。

15其他_____________________________________________________________________

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我们医务人员在手术过程中将认真操作，尽力避免意外的发生。但因个体差异、病变异

常或复杂，一旦出现意外，我们将全力挽救。必要时，我们还会将有关情况及时通报给患者

和家属。

手术决定医师：主管负责医师：

患者本人和家属意见：

我对术中和术后可能发生的并发症及其严重性已经充分了解，并且愿意应用手术方法治

疗目前疾患。

患者签字：患者家属签字：

日期：年月日