急诊医学科脑疝疾病诊疗技术.docxVIP

急诊医学科脑疝疾病诊疗技术

脑疝是颅内压急剧增高引起的一种严重的紧急状态。颅内血肿或其他占位性病变在发展的过程中，可推压脑组织向颅内某些生理间隙或孔道移位，造成脑干嵌压，出现相应的临床表现。通常根据脑疝发生的部位和疝出的脑组织不同，可分为颗叶钩回疝和枕骨大孔疝。一旦发生脑疝，即出现意识障碍加深和脑功能障碍。同时由于小脑幕裂孔区被嵌入的脑组织堵塞，造成脑脊液循环通路受阻，促使颅内压进一步增高。如未及时处理，常可迅速危及患者生命。

(一)颗叶钩回疝(小脑幕裂孔疝)

.病因颅内一侧幕上血肿常导致不均衡的颅内压增高,容易造成颗叶钩回疝入小脑幕裂孔内，致使中脑和同侧动眼神经受压。进而引起环池堵塞，脑脊液循环受阻，颅内压进一步增高，使疝入小脑幕裂隙内的脑组织发生水肿淤血，从而加重脑干的嵌压，使病情恶化。表现为伤员的意识障碍加深，可出现一侧瞳孔散大，光反射消失，对侧肢体瘫痪及锥体束征。

.诊断要点

(1)伤员出现明显的颅内压增高症状，如出现剧烈头痛、频繁呕吐和躁动不安。

(2)伤后逐渐出现意识障碍，由清醒或嗜睡发展至浅昏迷甚至昏迷。

(3)出现瞳孔变化，表现为双侧瞳孔不等大，散大侧瞳孔的直接和间接光反射消失。如伤情继续加重，可发生双侧瞳孔散大固定。

(4)瞳孔散大的对侧肢体常出现瘫痪及锥体束征。

(5)伤员的生命体征常出现明显变化：如出现脉搏缓慢、血压升高和呼吸深慢。

(6)头部CT扫描或MRI检查对颅脑损伤和继发颅内血肿的诊断有重要价值，可在短时内做出准确的诊断。

.处理

(1)院前处理：在头部受伤的现场如发现伤员出现剧烈头痛、呕吐频繁及意识障碍加深，并发现一侧瞳孔散大,光反射消失，瞳孔散大的对侧出现肢体瘫痪，且脉搏缓慢和血压升高，即应考虑急性颅内血肿的存在，且已继发颗叶沟回疝。应立即经静脉快速输入20%甘露醇250?500ml,地塞米松20?30nli静脉滴入。同时向家属讲清伤情和危险，取得家属的同意后，迅速使用救护车将伤员转送到条件较好的医院进一步处理。

(2)急诊科处理：伤员送到医院急诊科后，立即检查伤员的意识情况、瞳孔大小及肢体瘫痪情况。如意识障碍加重，病情有发展，应经静脉快速再输入甘露醇250mlo立即剃头，与神经外科病房联系，做好急诊手术准备，将伤员直接送入手术室抢救。向家属讲清手术的危险并获签字同意。

(二)枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)

.病因颅后窝容量较小，顶部为坚韧的小脑幕，周围是颅骨壁，因此对颅内压增高的代偿力十分有限。一旦发生颅后窝血肿，容易导致小脑扁桃向下移入枕大孔内，形成枕骨大孔疝。严重者其小脑扁桃可被压至椎管内，不仅使延髓遭受压迫，而且还可造成脑脊液循环受阻，致使颅内压进一步增高，加重脑干的嵌压。出现呼吸不规则，脉搏增快，血压下降，意识障碍加深，甚至发生双侧瞳孔散大固定，四肢肌张力消失。如未能及时抢救，最终导致呼吸停止，继之心跳亦停止而死亡。

.判断要点

(1)发生急性枕骨大孔疝的患者，常表现为突然昏迷，双侧瞳孔先缩小，继之散大。

(2)较快发生呼吸功能衰竭：出现呼吸减慢，且不规则，口唇发外，继之发生呼吸停止。而循环功能仍可维持一段时间，常称为呼吸循环分离现象。其原因可能为呼吸中枢位于延髓下段，容易遭受脑疝的压迫，或与心血管运动中枢比较呼吸中枢更脆弱有关。

(3)由于颅内压力增高导致小脑供血相对减少，或因延髓遭受急性压迫，常出现四肢迟缓性瘫痪。

(4)枕骨大孔疝常造成小脑扁桃下移，使上段颈神经根受压而出现颈强直。根据以上临床表现，常可迅速做出枕骨大孔疝的诊断。

五、处理

.院前处理在受伤现场如伤员的意识障碍较深，呼吸减慢或不规则，并出现四肢肌张力增加，甚至发生去大脑强直,应快速静脉滴入20%甘露醇250?500ml,脱水降颅内压，以缓解脑疝。如气道不畅，可使用口咽通气道，必要时做气管切开，吸除痰液或误吸的呕吐物。给予持续吸氧，以改善缺氧状态。经急救后如伤员情况相对稳定或有好转，应征得家属同意后及时用救护车将伤员转送到条件较好的医院做进一步救治。

.急诊科处理伤员被护送至急诊科后，在简要了解受伤情况及现场急救处理经过的同时，应进行重点的神经系统检查。根据伤员的伤情决定是否急做头部CT检查。如经过急救后病情相对稳定，最好做CT扫描，以便准确地了解颅内损伤情况及有无血肿继发，为进一步处理提供准确的依据。如伤员被护送至急诊科后意识状态恶化，或出现新的神经损害体征，常提示可能有继发颅内出血或脑水肿加重，应经静脉快速输入甘露醇250ml,以缓解颅内压力，用最快的速度护送伤员入住脑外科病房治疗。