月度总结多发伤病例汇报.pptxVIP

月度小结汇报病例汇报患者，女，72岁，因“车祸致意识不清3小时余”于2021-09-26，09:45入院。3小时余前行走时不慎被车撞伤（具体机制不详），出现意识不清，无呕吐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，120送入临浦医院，予气管插管机械通气，去甲维持血压，转入我院急诊，完善头颅颈椎腹部CT提示：蛛血、脑室积血，予输血、枢椎附件骨折，颈2、3相对移位、胸11椎体骨折、子宫前缘血肿可能、右侧耻骨上下支骨折，输血、补液抗休克治疗，请普外科、神经外科会诊，暂无手术指征，为进一步治疗，以“多发伤”收入科。既往有高血压、糖尿病，否认药敏史。查体：脉搏：80次/分呼吸：16次/分血压：134/72mmHg（去甲肾维持）体温：36.8℃镇静镇痛状态，枕部可见长约5cm斜形伤口，已缝合，左侧瞳孔直径2mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径3mm，对光反应消失，双侧耳廓、鼻腔无溢血，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率80次/分，律齐，腹软，无肌紧张，肛门指诊指套无染血，颈部无阶梯感，四肢肌力检查不配合，肌张力正常，巴氏征阴性。入院诊断一、多发伤1.颅脑损伤：创伤性蛛网膜下腔出血，脑室积血，脑干内可疑小血肿，右侧动眼神经损伤可能，2.脊柱损伤：枢椎附件骨折，颈2、3椎体移位、胸11椎体骨折；3、胸部损伤：肺挫伤、右侧液气胸、纵隔积气；4、腹部损伤：脾脏挫裂伤；5、盆腔骨折：右侧耻骨上下支骨折，盆腔血肿；二、创伤性凝血病；三、失血性休克；四、急性呼吸衰竭；五、高血压病；六、二型糖尿病。入院诊疗计划1）、原发疾病：1.颅脑损伤：创伤性蛛网膜下腔出血、脑室积血、脑干内可疑小血肿、右侧动眼神经损伤可能，抢救室已联系神经外科，无急诊手术指征，瞳孔不等大考虑右侧动眼神经损伤可能，需密切关注患者意识，瞳孔，血压等变化，及时复查头颅CT；2.脊柱损伤：枢椎附件骨折，颈2、3椎体移位、胸11椎体骨折，待病情稳定联系骨科制定下一步治疗方案；3.盆腔损伤右侧耻骨上下支骨折，予骨盆固定带局部固定，请骨科会诊，择期行骨盆固定术，子宫前缘可疑血肿，复查腹部增强CT，观察血肿情况，必要时请妇科会诊确定下一步治疗方案；2）、呼吸系统：已气管插管，呼吸机辅助呼吸，患者存在少量气胸，密切观察氧合情况，复查胸部CT；3）、循环系统：患者多发伤、失血性休克；补液、血管活性药物抗休克治疗，监测CVP，下腔静脉变异度等，注意容量管控；4）、感染：患者严重多发伤、感染风险高，予美罗培南1.0q8h静滴抗感染，动态监测炎症指标；5）、营养：暂禁食，排除肠道禁食后，留置鼻肠管，待定位后，尽快肠内营养；6）、患者多发伤出血急性期，药物抗凝禁忌。需完成VTE评估，排除禁忌，尽早物理抗凝。主要辅助检查：(2021-09-2617:12)头颅CT示：脑干内可疑小血肿，较（2021-09-2608：02）片相仿。左侧额顶枕颞部硬膜下积血较前新发。蛛血，脑室内少量积血，较前相仿。顶枕部软组织肿胀积气。腹部增强CT示：右下腹肠系膜血肿、撕裂伤，局部造影剂外溢，提示活动性出血；原子宫前缘出血较前有吸收，腹盆腔积血/液，较前增多，请结合临床。附见：右侧髂骨、骶椎、耻骨上下支、坐骨骨折。骨折断端损伤内侧盆腔软组织。修正诊断：一、多发伤1.颅脑损伤：脑干内可疑小血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，脑室积血，左侧额顶枕颞部硬膜下积血，右侧动眼神经损伤可能，2.脊柱损伤：枢椎附件骨折，颈2、3椎体移位、胸11椎体骨折；3、胸部损伤：肺挫伤、右侧液气胸、纵隔积气；4、腹部损伤：右下腹肠系膜撕裂伤、血肿；5、盆腔骨折：右侧髂骨、骶椎、耻骨上下支、坐骨骨折，盆腔血肿；6、四肢骨折：右腓骨下段骨折，右侧内踝局部骨皮质损伤；二、创伤性凝血病；三、失血性休克；四、急性呼吸衰竭；五、高血压病；六、二型糖尿病。主要诊治过程：1.患者生命体征较前平稳，无活动性出血，神外科再次会诊示有手术指征，与家属谈话后要求手术治疗，遂于2021-09-27急诊行“左侧硬膜下血肿清除去骨瓣减压”。复查头颅CT示中线无明显偏移，无新发出血。2.脊柱损伤、骨盆损伤、四肢损伤：骨科会诊示颈椎、胸椎、骨盆骨折建议手术。予完善术前准备，待一般情况好转后限期行手术治疗。3.患者双肺胸腔积液，肺水肿，氧合指数低，于每日纤支镜吸痰，于2021-09-28行右肺胸腔穿刺引流；现患者氧合指数回升。心得体会