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儿童反复呼吸道感染临床诊疗路径（2022版）

反复呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfections，RRTIs）是儿童常见临床现象［1-2］。其原因有多种，除感染相关因素还可能涉及免疫系统与呼吸系统等基础疾病［1-4］。2016年国内多学科专家制订了RRTIs临床诊治路径［5］，对临床医生及时发现RRTIs并针对各种病因给予有效的临床诊疗有很大帮助。随着医学的不断发展，近5年来，对RRTIs又有了一些新的认识和见解。因此，有必要对2016年制订的《反复呼吸道感染临床诊治路径》进行更新。本次更新是国内多学科专家根据RRTIs临床诊治相关进展，在2016年版的基础上进行了更新和修订，有利于临床医生及时发现患儿存在的RRTIs状况；并根据常规临床资料和实验室检查对RRTIs进行甄别，及时发现其潜在基础疾病；针对各种原因所致的RRTIs给予及时有效的临床治疗和随访。

1、RRTIs的定义?

国内RRTIs指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。根据年龄及部位不同，将RRTIs分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。感染部位的具体化有利于分析病因并采取相应治疗措施，而强调反复上、下呼吸道感染是要将感染性炎症与过敏性炎症区分开来［1］。

不同国家和不同作者采用的RRTIs定义有所不同，但方法一致，即都是根据感染发生的次数。临床上对于发病次数尚未给出明确定义，国内外学者还未达成一致观点。值得注意的是我国RRTIs的定义中没有单独列出反复中耳炎或反复咽炎及扁桃体炎等特殊上呼吸道感染的情况，因此在临床实践中可以参考国内外文献的结果（表1）［6-10］。

2、RRTIs的临床诊治原则?

（1）根据临床呼吸道感染表现及病史询问，依据RRTIs的定义确立诊断。

（2）进一步明确可能存在的潜在病因。许多宿主自身的因素是引起RRTIs的重要病因，包括免疫缺陷、呼吸系统结构异常及其他系统疾病［1］。

（3）急性期治疗根据呼吸道感染的治疗原则和用药，如有其他基础疾病针对病因治疗。

（4）管理和预防RRTIs的发生。RRTIs患儿未发现潜在病因，随访、宣教和管理以及适当使用安全和研究证据较充分的免疫调节剂［2］。

3、RRTIs的临床发现

鉴于我国患者对医生大多是随机就诊，学龄前期RRTIs的患病率为10%～20%［11］。因呼吸道感染就诊的患儿，医生在询问病史时应根据上述RRTIs定义询问既往呼吸道感染的频率和部位，发病间隔时间、症状和体征，及时发现RRTIs。

（1）对符合RRTIs定义、明确RRTIs诊断者，进行评估并针对性制定诊疗方案。（2）对可疑RRTIs者（发病次数或临床表现疑似RRTIs，如次数频繁但病史陈述不清等），进行宣教和管理并随访以明确诊断。（３）对不符合RRTIs者，予以排除。

4对符合RRTIs的常规评估

4.1病史询问关注重点：（1）起病时间；（2）感染病原种类；（3）感染累及部位；（4）以往治疗措施与效果；（5）生活环境；（6）家族史。

注：（1）起病时间，患儿6月龄内起病应注意排除先天性疾病，尤其是免疫系统的细胞免疫和固有免疫缺陷、呼吸系统发育异常等［11-13］。（2）感染病原种类，应根据临床表现和常规检查初步判断感染的病原种类，如反复细菌感染应注意排除抗体缺陷病的可能［14］，如为呼吸道病毒感染多见，病情不严重，病原特异性不强，则先天免疫异常可能性较小。（3）感染累及部位，反复肺炎存在免疫或呼吸系统基础疾病的可能性较大［4，11-12，15］。表2概括了病史问诊的主要内容、价值和提示。

4.2体格检查关注重点：（1）生长发育状况；（2）营养状况；（3）皮肤、淋巴结；（4）上呼吸道局部结构；（5）心肺听诊。

注：生长发育落后、营养不良，提示可能存在其他基础疾病［16］；合并湿疹等变态反应性疾病，应注意过敏在RRTIs中的作用［17］，皮肤青紫或杵状指（趾）提示可能存在心脏结构异常或慢性肺病的可能［18］；浅表淋巴结肿大应注意原发性和继发性免疫异常的可能［11，19］；上呼吸道的体格检查，应注意扁桃体、咽后壁、鼻腔和耳部及乳突的体检，有利于发现潜伏病灶和异常的淋巴组织增生及结构异常［20］。表3为体格检查关注重点和意义。

4.3常规实验室检查关注重点：血常规及C反应蛋白。对临床医生基本技能要求：掌握血常规正确解读［21-22］。

注：对血常规的关注可以帮助了解多种免疫相关状况。中性粒细胞绝对计数的评估；淋巴细胞绝对计数的评估；嗜酸性细胞的评估；红细胞和血红蛋白的评估。C反应蛋白对感染的病原种类具有一定提示作用。表4为血常规部分指标的意义。

5、特殊检查?

除上述常规临床评估和辅助检查措施之外，对部分较严重或治疗困难的RR