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2023弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗（全文）

近日《ESMOOpen》的一篇综述中，澳大利亚作者根据弥漫性大B细胞

淋巴瘤(DLBCL)患者的风险特征和临床实践中的其他常见挑战，总结了

他们关于DLBCL一线治疗中的方案。作者建议对低危患者进行简短疗程

的化学免疫治疗，并进行中期PET扫描；对于高危患者，维泊妥珠单抗

（polatuzumabvedotin）的新联合治疗是新的选择。作者还讨论了后续

中枢神经系统高危受累、腿型淋巴瘤或严重合并症患者的治疗。

介绍

弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤是最常见的侵袭性B细胞淋巴瘤，占所

有淋巴瘤的30%左右。初诊时的中位年龄约为70岁，所有患者中有

50%-60%可在一线治疗中通过利妥昔单抗为基础的化学免疫治疗治愈。

但由于治疗导致显著的急性和长期毒性，治疗相关死亡率在2%-8%之间。

复发性或难治性疾病通常在诊断后的前2年内发生，患者需要更大剂量化

疗、CD-19CAR-T细胞治疗或试验性治疗的强化治疗。

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文中作者介绍并讨论了他们在临床试验之外的临床治疗策略（图1）。

诊断、分期和治疗计划

初诊检查应进行完整的体格检查、血细胞计数、肝肾功能、白蛋白、β2-

微球蛋白和免疫球蛋白定量，以及颈部、胸部和腹部的对比增强CT。对

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于初诊时CT证实为晚期的患者，由于缺乏额外的临床价值，作者通常在

临床试验外省略额外的PET扫描。作者还对所有患者进行骨髓活检，包括

t(14;18)易位分析，以排除淋巴瘤浸润，尤其是未知的低度恶性成分。

尽管在过去十年中已经发表了一些新的风险评分，如CCN-IPI，但作者仍

使用1993年首次报告的IPI在初诊时进行风险分层。尽管老旧，但目前

所有的治疗降级和升级算法均基于该临床风险评估。作者还使用CNS-IPI

来估计患者总体预后和CNS受累的风险，并对CNS受累风险≥10%或有

神经系统症状的患者使用脑MRI和脑脊液的细胞学及流式细胞术进一步

评估。曾报道不同的受累部位及其数量作为CNS受累的风险因素，但在

以CNS-IPI为基础的最大数据集中，仅肾脏和肾上腺受累与CNS受累独

立相关。此外，虽然这些风险因素具有预测性，但除了利妥昔单抗在降低

脑复发率方面的作用外，最近对36项研究（包括5项随机研究）的荟萃

分析无法提供鞘内或静脉治疗在抵消这些风险因素方面获益的证据。但

NCCN和ESMO指南仍然建议在某些条件下进行预防，因此必须针对患

者逐例讨论。

作者考虑以蒽环类药物为基础的化疗之前，会通过超声心动图、心电图和

脑利钠肽对所有患者进行合并症评估。此外作者还评估所有患者治疗前的

HIV、乙型肝炎和丙型肝炎血清学，给予肝炎核心抗体（抗-HBc）阳性提

示既往感染的患者恩替卡韦或替诺福韦，无论定量PCR检测的病毒载量

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结果如何；如果定量PCR阳性，作者会在化学免疫治疗期间和随访的第

一年监测病毒载量。此外在初诊时为所有患者和家属提供心理支持。

初诊时的组织学评估

初诊