深静脉血栓的评估、预防及护理.pptVIP

观察要点——观察是重点4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。备注：Homan’s征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。肿胀分度：0级：无肿胀Ⅰ级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在Ⅱ级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱Ⅲ级：出现张力性水泡小腿周径：两侧应在同一水平部位测量(最肿胀部位)，软尺的拉力应适中。护理1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。******深静脉血栓的评估、预防及护理目录深静脉血栓的概述12深静脉血栓的评估3深静脉血栓的预防4深静脉血栓的处理和护理目录深静脉血栓的概述1深静脉血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞征(VTE)。目录深静脉血栓的评估2AutarDVT量表简介评分内容计分标准年龄（岁）体质指数（kg/m）活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病010-3016-19131-4020-25借助辅助物活动服用避孕药20-35年头部创伤胸部创伤小手术﹤30min溃疡引起的结肠炎241-5026-30需要人协助服用避孕药35年以上头胸部创伤脊柱创伤大手术贫血症351-6031-40坐椅子：不能步行活动怀孕或产褥期骨盆创伤急症大手术骨盆手术胸部手术腹部手术慢性心脏病460岁以上41及以上完全卧床下肢创伤整形（腰部以下）脊柱损伤心肌梗死5恶性肿瘤6静脉曲张7曾患深静脉血栓或脑血管损伤得分总得分：深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）评分风险无危险≦6分低风险7-10分中风险10-14分高风险≧15分高风险每周评估两次：周二、周五目录深静脉血栓的预防3预防措施低风险基本措施高风险基本措施+物理措施+药物措施中风险基本措施+物理措施基本预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；踝泵运动2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动尽早下床物理预防遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常,下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等药物预防遵医嘱正确应用：低分子肝素、普通肝素、维生素K拮抗剂等药物慎用止血药绝对禁忌症：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20X109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林相对禁忌症：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减小至（20～100）X109/L；类风湿视网膜病患者指南推荐的DVT的预防措施基本预防措施基本预防措施踝泵练习操作流程（一）目的促进下肢血液循环，消除下肢肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。（二）操作步骤护士个人准备：洗手、戴口罩、帽子、指甲不长↓核对病人身份↓评估：1.病人的年龄、病情、生命体征。2.病人的心理状态及合作程度。3.解释目的、注意事项。↓环境准备：安静、整洁、温度适宜，关闭门窗↓核对病人姓名，解释。↓将床尾被子向上折叠，露出足部。↓患者仰卧于床上，双腿自然伸直。↓主动地屈伸踝关节，即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖，在极限处保持10秒。↓再放松10秒。↓反复练习，20组/次，2-3次/日。↓协助病人取舒适体位。↓开门窗通风。↓洗手↓记录。踝泵运动物理预防措施梯度压力弹力袜（GCS）足底静脉泵（VFP）间歇充气加