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医院感染监测计划

根据《医院感染管理办法》、《医疗机构医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范(2022年版)》、消毒供应中心《清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医务人员手卫生规范》等法律、法规、规范的要求，结合我院实际情况，制定本监测计划。

一、感染病例、疑似/暴发监测

1、院感科专职人员每天对住院患者通过《医院感染预警系统》、HIS系统实时进行监测。

2、各临床科室感控小组对本科室的感染病历及时发现和诊断，按时间要求上报。

3、院科两级如发现短期内有超过3例及以上症状相似或者有相同感染途径、共同感染源的情况，应即将报告院感科，启动应急报告、处理预案。

计算公式：

医院感染发病(例次)率=医院感染新发病例(例次数)同期住院患者总数×100%

控制医院感染发生率≤10%；医院感染暴发0。

二、医院感染现患(例次)率

计算公式：

确定时段或者时点住院患者中

医院感染现患(例次)率=医院感染患者(例次)数×100%同期住院患者总数

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三、医院感染病例漏报率监测

计算公式：

应报告而未报告的医院感染病例数

医院感染病例漏报率=同期应报告医院感染病例总数×100%

控制漏报率＜20%。

四、细菌、多重耐药菌监测

(一)多重耐药感染发现率

计算公式：

多重耐药菌感染患者数(例次数)

多重耐药感染发现率=同期住院患者总数×100%

(二)多重耐药菌检出率

计算公式：

多重耐药菌检出率=

多重耐药菌检出菌株数

同期该病原体检出菌株总数

×100%

1、院感科专职人员每天对住院患者通过《医院感染预警系统》、LIS系统实时进行监测。

2、微生物室对培养检出多重耐药菌株应即将报告院感科和临床科室。

院感科专职人员及时下临床对患者防控措施实施督导。

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3、临床科室应按照《多重耐药菌感染患者医院感染防控流程》落实防控措施。预防和控制多重耐药菌的扩散。

4、微生物实验室每季度对致病菌检出结果做出汇总，向临床及时发布。

六、医务人员手卫生

计算公式：

医务人员手卫生依从率=

受调查的医务人员实际实施手卫生次数

同期调查中应实施手卫生次数×100%

通过院科两级不断强化培训与监督，通过医务人员手卫生依从性，逐步达到国家标准要求(三级医院≥95%)。

七、手术部位监测

1、I类切口手术部位感染率

计算公式：

I类切口手术部位感染率=

发生I类切口手术部位感染病例数

同期接受I类切口手术患者总数×100%

2、院感科专职人员通过HIS系统和各手术室工作人员每月上报手术数据信息进行监测。

I类手术切口感染率：≤1.5%

八、抗菌药物合理使用监测

院感科与药学部协同，共同参预抗菌药物监测：

1、门诊患者抗菌药物使用百分率(要求≤20%)

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同期患者使用呼吸机总天数

同期患者使用呼吸机总天数

2、急诊患者抗菌药物使用百分率(要求≤40%)

3、住院患者抗菌药物使用百分率(要求≤60%)

4、抗菌药物使用强度(要求≤40DDDs)

5、清洁手术预防使用抗菌药物比例(要求≤30%)

6、使用抗菌药物患者病原学送检率(要求≥30%)

7、使用限制级抗菌药物病原学送检率(要求≥50%)

8、使用特殊使用级抗菌药物病原学送检率(要求≥80%)

病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标

的血清学检验。

九、导管相关感染监测

1、血管内导管相关血流感染发病率单位：例/千导管日

计算公式：

血管内导管相关血流感染例次数

×1000‰血管内导管相关血流感染发病率=同期患者使用血管内导管

×1000‰

血管内导管相关血流感染发病率=

2、呼吸机相关肺炎发病率

计算公式：

单位：例/千机械通气日

呼吸机相关肺炎发病率=

呼吸机相关肺炎例次数

×1000‰

3、导尿管相关泌尿系感染发病率单位：例/千导尿管日。

计算公式：

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导尿管相关泌尿系感染例次数

导尿管相关泌尿系感染发病率=同期患者使用导尿管总天数×1000‰

十、医务人员职业暴露：

院感科与检验科共同做好职业暴露后的检测、上报和追踪。

十一、消毒灭菌效果、环境卫生学监测

1、监测范围

全院重点科室的空气、物表及医务人员手，使用中的消毒剂、紫外线灯等消毒器材，清洁、灭菌后物品，透析液及反渗水、内毒素，医用织物等。

2、监测要求

空气监测：对感染高风险部门每季度进行监测；中心手术室、新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

3、其他监测：对重点部门医务人员手、物表、使用中的消毒剂、灭菌后物品、医用织物