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目录030201原因分析整改措施04整改计划概况

定义跌倒对患者的危害：1、增加患者痛苦，导致患者伤残2、增加患者的住院费用3、带来一些医疗纠纷，导致医患关系不和谐4、危害患者的身心健康跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。2019患者安全目标之一：防范与减少意外伤害。

问题描述我科于2017年至2019年3月，发生跌倒6人，发生率达0.76%注重可行性与紧迫性，我们以降低患者跌倒/坠床发生率为主题进行PDCA持续整改，今年6月，科室再次发生跌倒4例，发生率高达2.59,%科室再次组织讨论，分析原因，找出根因，制定相应的护理措施。

内科2019年一季度二季度跌倒发生率

持续改进整改无效，重新分析原因，制定改进措施，重新进入PDCA循环。

2017年-2019年6月跌倒/坠床发生情况住院号诊断年龄评分发间生时发生经过伤性肾功能不尿毒症9.2016：13病员透析治疗后回病床休息，不慎跌倒，左手着地自述左手疼痛不适、DR检查左手腕关节骨心病；高血压病；多糖尿病；重度骨质疏松；肾功能不6.225:30病员要求自行到卫生间如厕，不慎跌倒，领床病员将病员扶起诉无不适，查体无损性肾功能不全尿毒症期规律血液透析；脑梗塞后遗症；精神行为异常原因待查高血压心脏损害6.144:30病员失眠，执意要外出早餐，劝说无效，家属扶行不慎碰撞在墙上右侧颧骨10x10cm大小的皮下血肿

2019年内科1-6月跌倒/坠床发生情况住院号诊断年龄评分发间生时发生经过伤害1901096肺癌化疗术后全身；慢性心功能衰竭；低蛋白血症1.245：10病员夜间未告知在床旁陪护的家属，自行到卫生间如厕，回病床时不慎跌坐在地自述腰疼不适，查体、CT检查无损性肾功能不尿毒症期规律腹膜透析；高血压病；多发脑梗死；睡眠障碍；急性消化道大出3.258:30病员要求自行到卫生间解大便，陪护反复劝说无效，通知医护，医护劝说无效，由陪护扶送至卫生间大便后回病房时由于乏力，陪护体力不足，病员滑坐在病床旁边地面诉腰疼不适，查体、CT检查无损性肾功能不全尿毒症期规律血液透析；肾性贫血；高血压心脏损害3.261：00病员不假外出回病房，坐床沿休息时，由于病床不稳定，不慎跌坐在未诉不适，查体无损伤

2019年内科1-6月跌倒/坠床发生情况住院号诊断年龄评分发间生时发生经过伤害及处尿病视网膜病变；高血压危象；慢性肾功能不全；双眼白内障；脑梗死后遗症6.922：30病员无家属陪护，夜间独自如厕，回病床时不慎跌坐在地自述无不适，查体无损性肾功能不全尿毒症期规律血液透析；肾性贫血；高血压心脏病；膀胱肿瘤；左眼白内6.1123:30病员自行下床如厕时，不慎跌倒在地自述左腿疼痛，查体、CT检查无损血糖危象；重度骨质疏松伴腰1椎体压缩性骨折；腹型肥6.165:20病员在家属的陪护下到卫生间如厕完毕起身时不慎跌倒在地诉腰疼不适，CT检查腰1椎体压缩性骨尿病；高血压病；头晕待诊；右侧椎动脉隐匿性盗623.14:10病员不假外出在院外突发头晕不适，跌倒头部碰撞在栏杆处，既口服随身携带的水果糖缓解后回病房，监测血糖5.1mmol/L头部擦伤，请外一科会诊予消毒，无菌敷料包扎

活动计划日期项目2019年6月2019年7月2019年8月2019年9月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P现状调查原因分析设定目标制定对策D组织实施C效果评价分析数据A标准化

原因分析时间：2019年6月24日主持人：内科副主任内科护士参加人员：全科医护人员议题：2017年-2019年6月发生10例跌倒患者的原因分析头脑风暴法

跌倒发生相关因素高危人群非高危人群非行政班时段行政班时段如厕后其他9例1例8例2例6例4例

2019年内三科1-6月跌倒/坠床发生原因分析

患者跌倒/坠床发生原分析查检表和柏拉图原因百分比累计百分比护士因素46.1%46.1%患者因素