三级甲等综合医院评审标准实施细则.docVIP

三级综合医院评审原则(2023年版)实行细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐渐建立我

国医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，持续改善

医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义

务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的

医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工

作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审原则(2023年版)》

(卫医管发[2023]2号)。为增强评审原则的操作性，指导医院加

强平常管理与持续质量改善，为各级卫生行政部门加强行业监管与评

审工作提供根据，制定本细则。

一、本细则合用范围

《三级综合医院评审原则(2023年版)实行细则》合用于公立

三级综合医院，其他各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设路7章69节357条原则与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款原则，用于医院自我评价

与改善，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的平常运行、

医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

阐明：共

和

1.三级医院是向具有多种小区的地区(人口一般在数十万左右)

提供医疗为主，兼顾防止、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科

I

研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政

府举行的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严

重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者急救能力，并

能迅速甄别出当地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件

同步，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关

于印发《疾病分类与代码(修订版)》的告知(卫办综发[2023]166

号)。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病

分类手术与操作》,人民军医出版社，第九版临床修订本2023版(刘

爱民主编译)。

二、原则的项目分类

(一)基本原则

合用于所有二级综合医院(含县医院)。

(二)关键条款

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最

易做到、必须做好的原则条款，且若未到达合格以上规定，势必影响

医疗安全与患者权益的原则，列为“关键条款”,带有★标志。

(三)可选项目

重要是指也许由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由

表1第一章至第六章各章节的条款分布

三、评审表述式

(一)评审采用A、B、C、D、E五档体现方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不合用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未同意的项目，

或同意不设路的项目。

鉴定原则是要到达“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的

规定，要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的规定。

(二)原则条款的性质成果

评分阐明的制定遵照PDCA循环原理，P即plan,D即do,C即

名称

节

条

款

关键条款★

第Ch犟类院场能务，通过质量管理计

划响制定

及组织

实现的过

程，穷现

第二章医院服务

8

37

48

3

第医章患违童希安全的持续改善。

10

25

26

6

第四章医疗质量安全管理与持续改善

23

141

322

13

第五章护理管理与质量持续改善

由于原则条款的性质不一样，

5

成果体

31

现如表

53

1

第六章医院管理

60

105

7

合计

63

321

583

33

表2原则条款的性质成果

四、评审成果

表3第一章至第六章评审成果

IV

A

B

C

D

优秀

良好

合格

不合格

有持续改善，

有监管有成果

有机制

仅有制度或规章

PDCA

PDC

PD

仅P或全无

项目

类别

第一章至第六章基本原则

关键条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

100%

≥60%

≥10%

目

录

第一章

医院功能任务 1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和规定 1

二、科学规范的内部管理机制 4

三、承担政府指令性任务 7

四、应急管理 9

五、临床医学教育及科研 12

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选，县医院为必选) 14

第二章医院服务 17

一、预约诊断服务(可选，县医院为必选) 17

二、门诊流程管理 19

三、急诊绿色通道管理 21

四、住院、转诊、转科服务流程管理 27

五、基本医疗保障服务管理