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“三甲”复审资料--院感组检查方法、追踪实例

一、院感组检查人员及分工安排

1、院感组共3人检查，检查时间为2天。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、

分娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供

应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处置中心。

二、检查方法

1、临床科室：

（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；

查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫

生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学

习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进

记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养

及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。

（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科

室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、

消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履

行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施

落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用

情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感

染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报

时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及

处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医

院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

三、追踪实例：

追踪检查之一：

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记

与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊

断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院

感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监

管记录。

追踪检查之二：

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记

与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴

发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医

院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结

报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检

查之三：

多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识

→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落

实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监

管记录。

追踪检查之四：

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取相关病例→查病区医

院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记

录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相

应的规定→查职能部门有无监管记录。

追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现

场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权

→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范

→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。

追踪检查之六：

人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内

容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的

制度和培训考核→相关培训资料。

追踪检查之七：

环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关

知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室

相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。

追踪检查之八：SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问

主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落

实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记

录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。追踪

检查之九：医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室

等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部