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表格式护理文书书写实施细则

按照国家卫计委《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范的通知》以及《基础护理学》第六版本科教材为依据，制定我院表格式护理文件书写实施细则。

基本项目

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、入院须知、护理评估护理单（入院、坠床、跌倒、压疮、疼痛、ADL等）、转科或手术交接单、健康教育单、护理记录单、出入量记录单、血糖记录单、产程记录单、新生儿记录单、输血记录单、病危（病重）就诊者护理记录单和护理计划单、病区交班报告、手术护理记录单和手术安全核查表等。

二、基本要求：

（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，纸质版的病历资料使用蓝黑色水笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）护理文书使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间（如2017-01-3108:35），采用24小时制记录（如：23:56、00:30）。

（六）护理电子病历中：护理记录单每页右下方应有护士长手写审核签名；

产前观察单、母婴同室护理记录单、微量血糖经皮胆红素测定记录单等每页右下方应有护士手写签名。

三、各种护理文书书写规范

（一）体温单

1.楣栏项目：包括就诊者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。就诊者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。诊断不能用英文。

2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术（含各级各类手术）或分娩（含引产）当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内就诊者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入（转入时间由转入科室填写）、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟（如入院二十三时三十五分）。

6.体温曲线绘制

(1)体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

(2)体温高于37.5℃时，要选择降温前该时间段前后2小时内最高体温进行绘制。药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

(3)体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。

(4)若就诊者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假”须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。

(5)若就诊者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。

7.加测体温要求：

(1)新入院就诊者每日测2-4次体温、脉搏、呼吸，连续3天无异常者改为每天1次（以下午普测时调体温为准）。

(2)重症就诊者或就诊者发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4-6次，体温正常3天后改为每日1次。

(3)常规手术就诊者术前晚18时及手术日晨起均加测体温、脉搏、呼吸，术后3天每日至少测量4次，连续正常3天后改为每日1次。

8.脉搏曲线绘制

(1)脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

(2)脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

(3)脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

(4)≥7岁开始记录脉搏(心脏专业除外)。

9.呼吸