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90医院护理核心工作制度下的护理病历记录
2023-12-24
汇报人：XX
目录
护理病历记录概述
护理评估与记录
护理措施实施与记录
病情观察与记录
护理效果评价与记录
护理病历记录质量管理与改进
01
护理病历记录概述
护理病历记录是护士在医疗过程中，对患者病情、护理措施和效果等进行的全面、系统、及时的记录。
护理病历记录是医疗文件的重要组成部分，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医护团队协作以及应对医疗纠纷具有重要意义。
重要性
定义
根据《医疗事故处理条例》等法规，医疗机构应建立完善的护理病历记录制度，确保记录的真实、完整、及时。
法规要求
护理病历记录应遵循医学术语规范，记录内容应客观、准确、详实，反映患者的病情变化及护理措施的实施情况。
规范要求
记录内容
包括患者的基本信息、入院评估、护理计划、护理措施、健康教育、出院指导等。
记录格式
一般采用表格化记录，包括眉栏、一般项目、特殊项目等部分，方便查阅和整理。同时，应注意字迹清晰、无错别字、无涂改等现象。
02
护理评估与记录
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2
3
身体状况评估
观察患者的皮肤、黏膜、肢体活动等情况，了解患者的营养状况、自理能力及疼痛程度。
生命体征监测
定期测量和记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常情况。
病史采集
详细询问患者的病史、家族史、过敏史等相关信息，为制定个性化护理计划提供依据。
问题动态观察
护理问题识别
护理问题记录
持续观察护理问题的变化情况，及时调整护理措施并记录。
根据患者的病史、身体状况及医嘱等信息，识别出患者存在的护理问题，如压疮、跌倒风险等。
将识别出的护理问题及时记录在护理病历中，包括问题的性质、发生时间、严重程度等。
03
护理措施实施与记录
护士需密切观察患者病情变化，准确记录生命体征、意识状态、出入量等重要信息。
病情观察与记录
基础护理执行
饮食护理
确保患者清洁、舒适，做好晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理等基础护理工作。
根据患者病情和医嘱，合理安排饮食，记录进食情况和特殊饮食要求。
03
02
01
针对患者特殊治疗，如化疗、放疗等，制定并执行相应的护理措施，减轻患者不适。
特殊治疗与护理
密切观察患者可能出现的并发症，及时采取措施进行预防和处理，并记录相关情况。
并发症预防与处理
关注患者心理变化，提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪。
心理护理
护士需严格遵守护理操作规范，确保各项操作正确、安全、有效。
护理操作规范
采取措施防止患者跌倒、坠床等意外事件发生，确保患者安全。
患者安全保护
严格执行感染控制制度，做好手卫生、消毒隔离等工作，防止医源性感染的发生。
感染控制与防护
04
病情观察与记录
呼吸
脉搏
体温
定时测量患者体温，记录体温变化及异常情况。
观察患者呼吸频率、深度和节律，记录异常呼吸情况。
监测患者脉搏速率、节律和强度，及时发现异常波动。
症状表现
详细记录患者症状表现，如疼痛、恶心、呕吐、腹泻等。
病情变化
密切观察患者病情变化，记录病情发展趋势及重要体征。
异常情况
及时发现并记录患者出现的异常情况，如意识障碍、抽搐等。
了解患者心理状态，评估焦虑、抑郁等情绪问题。
心理状态评估
根据评估结果，采取相应的心理干预措施，如心理疏导、认知行为疗法等。
心理干预措施
详细记录心理干预过程及患者心理变化情况，为后续治疗提供参考。
心理护理记录
05
护理效果评价与记录
目标实现程度
根据护理计划制定的目标，评价患者护理目标的达成情况，包括生理、心理、社会等方面的目标。
03
护理措施改进建议
针对护理措施执行过程中存在的问题或不足，提出改进建议，优化护理方案。
01
护理措施执行情况
记录护理措施的执行过程，包括操作规范、患者配合程度、护理措施调整等。
02
护理措施效果评价
根据患者病情变化和护理措施执行情况，评价护理措施的有效性，如症状缓解、并发症预防等。
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3
介绍患者满意度调查的方法和内容，如问卷调查、面对面访谈等，以及调查涉及的问题和指标。
调查方法与内容
分析患者满意度调查结果，包括患者对护理服务的整体满意度、对护士工作的评价等。
调查结果分析
针对调查结果中反映的问题和不足，提出改进措施并跟踪其效果，如加强护患沟通、提高操作技能等。
改进措施与效果
06
护理病历记录质量管理与改进
护理病历书写规范培训
组织全体护理人员学习护理病历书写规范，确保每位护理人员都能熟练掌握书写技巧和要求。
定期考核
定期对护理人员的病历书写能力进行考核，评估其书写质量和规范性，并将考核结果纳入个人绩效考核。
要求每位护理人员在完成病历记录后，进行自我检查，确保病历内容的准确性和完整性。
护理病历自查制度
建立护理人员之间的互查机制，相互监督、相互学习，
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