麻醉医师定期能力评价与再授权表格模板.docxVIP

2016麻醉医师定期能力评价

与再授权表格模板(总1页)

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麻 醉 医 师 定 期 能 力 评 价 与 再 授 权 表

姓名

专业技术职称

完成本级别麻醉例数

在上级医师指导下完成上一级麻醉例数

有无医疗事故及纠纷发生

性别 出生年月

取得时间聘任时间

有无越级麻醉

考评结果

合格

不合格

是否同意再授权同

是否同意晋升上一

是否再授权同级别麻

是否降低麻醉级

级别手术麻醉

级别麻醉

醉

别

科室考评意见：

医务科意见：

科主任签名：

负责人签名：

年 月 日

年 月 日

医疗质量管理委员会审核：

负责人签名：

年 月 日