胸痛的鉴别诊断和分级.pptVIP

胸痛的常见原因

致命性胸痛的鉴别诊断

胸痛患者的诊疗程序

就诊胸痛0进入监护各性化治疗选择合适的诊断及治疗心脏监护动脉血氧生命体征建立通路12导联心电图心肌酶标记物其他化验检查胸片病史体征AMI进行性心肌缺血高危到达后15分钟内首先评估1小时内危险分层溶栓PTCA稳定CCU可能性心肌缺血高危可能性心肌缺血低中危继续评价可能存在其它疾病无危险性出院处理

急性冠脉综合征（ACS）

ACS危险因素年龄40男性或绝经后的妇女高血压吸烟高脂血症糖尿病躯干部肥胖家族史生活方式不运动

缺血性胸痛的临床表现性别、年龄、危险因素胸痛或对等症状尤其是老年人与糖尿病患者是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能CP:10%AMI21%UAP69%Non-ACS

ACS心电图表现

两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高R波主导的导联T波倒置1mm，特异性稍差前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄非特异性ST－T改变（1mm），特异性差症状相关的束支传导阻滞心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）

全导联心电图下壁：V7-V9/V3R--V5RV1导R波高大：V7-V9右室梗的诊断多次、反复描记ECG

正后壁心肌梗塞

STdepressandlargerwaveinV1andV2

心肌坏死标记物

意义早期确诊AMI在非典型症状的患者中发现可能的AMI早期进行危险分层快速排除AMICK-MB升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSTNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义

心肌标记物升高及持续时间

肌钙蛋白(cTnT和cTnI)为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS后临床预后的有用工具30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加5～10倍，抗栓疗法的获益也最大

0123456719931057RR1641792RR总死亡率心脏性死亡6PTS7试验数量Trop.NegPosNegPosTnT和I作为死亡的预测因子

TnI水平预测UA/NSTEMI死亡的风险024688311741481346750cTnI(ng/ml)风险比值AntmanNEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)

冠脉造影评价冠心病的存在及严重程度多支病变和左主干病变严重心脏事件高危行血运重建的根据复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危局限性：二维

微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者约占30%微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞

急诊胸痛患者危险分层I急性心肌梗死：高危，适于血管重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一项临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低?1mm）一种或多种心肌标记物阳性心肌影像学阳性

静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛渐近性疼痛ECG缺血表现但与疼痛无关III可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IVA稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性

病史不支持缺血证据ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性IVB可能非心肌缺血：低危具备下列所有项V绝对非缺血：极低危具备下列所有项客观证据证实非缺血病因ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性

高龄(75岁)糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变其它影响危险分层的因素还有：

ACS处理程序

肺栓塞

流行病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位

临床特点疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激疼痛特点：刺痛，与呼吸有关伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧

诊断方法初步检查：ECG，胸片，血气分析和D－Dimer

确诊方法通气灌注扫描胸CT肺动脉造影

主动脉夹层

易患因素冠状动脉粥样硬化难以控制的高血压主动脉缩窄主动脉狭窄马凡氏综合征Ehlers-Danlos综合征孕期

临床