绝经激素治疗-慎用解读.pptxVIP

;一、绝经的诊断及生殖衰老分期;2.生殖衰老分期：;二、绝经健康管理策略和MHT的指导原则;2.MHT的指导原则：;（5）使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的辅助检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT方案。目前，尚无证据支持限制MHT应用的时间，只要有适应证、获益风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用MHT（1类）。

（6）不推荐乳腺癌生存者全身应用MHT（1类）。

（7）当全身应用MHT不能完全改善GSM症状时，可同时加用局部雌激素治疗；仅为改善GSM时建议首选阴道局部雌激素治疗（1类）。

（8）围绝经期及绝经后期腹部脂肪的增加与雌激素水平降低有关。雌激素治疗可减少绝经相关腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，改善胰岛素敏感性，降低2型糖尿病的发生风险（1类）。;三、MHT的适应证、禁忌证及慎用情况（一）MHT的适应证;3.存在骨质疏松症高危因素，低骨量，绝经后骨质疏松症及有骨折风险（1类）：高危因素包括：绝经尤其是早绝经，早发性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency，POI），脆性骨折（即非暴力或轻微外力后骨折）家族史，维生素D及钙等营养摄入不足，低体重［体重指数（BMI）18.5kg/m2］，缺乏运动、吸烟、过度饮酒等不良的生活习惯，一些影响骨代谢的慢性疾病及长期服用糖皮质激素等药物。

基于骨密度的测定结果诊断低骨量及绝经后骨质疏松症，WHO推荐双能X线吸收法（DXA）检查，绝经女性测定值低于同性别同种族健康成年人骨峰值2.5个标准差（即T值≤-2.5SD）诊断骨质疏松症，T值在-1~-2.5SD诊断低骨量。如发生过脆性骨折，无论骨密度测定是否到达诊断标准也可诊断骨质疏松症。对于POI及未绝经女性，建议以测定值低于同性别同年龄健康人均值2.0个标准差（即Z值≤-2.0SD）定义低骨量［9］。;4.过早的低雌激素状态：如POI、下丘脑垂体性闭经、手术绝经等。由于这类患者较正常绝经女性更早出现雌激素水平下降，其相关问题如骨质疏松症、心血管疾病、泌尿生殖道萎缩症状及认知功能减退的风险更大［1213］。因此，经评估后如??禁忌证应尽早开始激素补充治疗（hormonereplacementtherapy，HRT），并需要给予相对于MHT标准剂量较高的雌激素（2A类）。

【要点】MHT是医疗措施，只在有适应证时才考虑应用。;（二）禁忌证

1.已知或可疑妊娠：围绝经期女性，月经紊乱时应注意排除妊娠相关问题如宫内妊娠、异位妊娠、滋养细胞疾病等。

2.原因不明的阴道流血：阴道流血病因包括肿瘤性、炎症、医源性、创伤性和卵巢功能失调等，在予以性激素治疗围绝经期月经失调前应仔细鉴别。

3.已知或可疑患有乳腺癌。

4.已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤。

5.最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。

6.严重肝肾功能不全。对于肝肾功能异常的患者，应用MHT时推荐经皮途径；若重复测定肝肾功能高于正常值的2~3倍，建议先行内科诊疗。

【要点】评估存在MHT禁忌证者，不建议全身应用MHT。

;（三）慎用情况

1.子宫肌瘤：子宫肌瘤是雌孕激素依赖性良性疾病，有手术指征者应进行手术治疗［14］，但其并非MHT禁忌证。MHT使用中子宫肌瘤可能稍增大，因此需密切随访。子宫肌瘤患者应用MHT，雌激素口服比经皮途径更安全，替勃龙比雌孕激素连续联合方案更安全（2A类）。

2.子宫内膜异位症及子宫腺肌病：子宫内膜异位症是雌激素依赖性良性疾病，易复发，有恶变风险［15］，尚无证据表明有子宫内膜异位症病史的围绝经期及绝经后期女性使用MHT可能增加复发和恶变的风险［16］，建议子宫内膜异位症的绝经后期女性首选雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗，且MHT过程中应密切随访，手术切除子宫的子宫内膜异位症女性开始MHT至少应用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗2年（1类）。子宫腺肌病患者MHT是否加重病情或者增加恶变风险目前尚无相关证据，建议首选连续联合方案或替勃龙治疗。;3.子宫内膜增生病史：子宫内膜增生不伴非典型性的患者在内膜转化后，应用MHT时需足量足疗程加用孕激素，首选雌孕激素连续联合方案，并按子宫内膜增生指南［17］进行内膜监测随访。子宫内膜不典型增生者，无生育要求建议先行子宫全切除+双侧输卵管切除术，术后可进行MHT，无明确证据表明此类无子宫患者进行MHT时需加用孕激素（2A类）。

4.血栓形成倾向：所有围绝经期和绝经后期女性开始MHT前均需对血栓形成的危险因素（如抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、慢性肾病、肥胖、手术、肢体制动或长期卧床