三腔两囊管操作.docVIP

三腔两囊管操作 三腔两囊管操作 【目的】门脉高压症引起食道下段静脉及胃底静脉曲张破裂大出血，应用三腔两 囊管分别压迫胃底及食道下段破裂的静脉，以达到止血的目的。 【用物准备】治疗盘内备两个换药碗（一个盛生理盐水，一个盛石蜡油）、纱布、 弯盘、血压计、听诊器、三腔两囊管、止血钳、50ml注射器1个、绷带1卷、垫巾、棉签、无菌手套、输液架、滑轮、牵引物（0.5kg重物） 三腔两囊管操作 全文共1页，当前为第1页。【操作流程及评分标准】 三腔两囊管操作 全文共1页，当前为第1页。 流?程 操?作?要?求 分值 1 职业规范 符合护士职业规范要求 2 2 核对 查对医嘱 2 3 评估 （1）护士洗手，解释 （2）患者意识情况、病情、年龄、有无活动性义齿 （3）患者出血的量、颜色、性质及有无柏油样便排出 （4）活动能力及合作程度 2 2 4 2 4 准备 （1）护士：洗手、戴口罩 （2）用物：备齐并检查用物，用三种方法检查三腔两囊管是否漏气，用物放置合理 （3）患者：卧位舒适、配合操作 （4）环境：关闭门窗，清理陪人，必要时用屏风或围帘遮挡 2 4 2 2 5 操作 （1）核对、解释 （2）协助患者取舒适体位，拉好围帘或屏风遮挡 （3）清洁鼻腔，颌下放垫巾，放置弯盘，患者头偏向一侧 （4）用石蜡油充分润滑三腔管前端及气囊外部后由鼻腔慢 慢插入，嘱患者做深呼吸，至咽部时嘱患者做吞咽动作 （5）三腔管插入65厘米（成人）时抽取胃液，确定在胃 内,并抽出胃内积血。先向胃内囊注入150ml—200ml,至胃 囊压力约50mmHg(6.7kpa)用止血钳夹闭管口,缓缓向外牵 引管道，使胃囊压迫胃底曲张静脉；再向食道囊注气100ml ，压力40mmHg(5.3kpa) 用止血钳夹闭管口,使气囊压迫食 管下段的曲张静脉，（如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不 4 4 2 10 12 10 三腔两囊管操作 必充气） （6）管外端以绷带连接0.5kg牵引物，通过输液架经过滑 轮牵引三腔两囊管，使牵引角度呈45°，牵引物离地面30 厘米 （7）核对、协助患者取舒适体位，整理床单位 （8）拉开围帘，撤去屏风 2 2 6 指导 正确指导患者 2 7 处置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 2 8 洗手 流动水洗手 2 9 记录 记录置管时间 观察患者的反应及止血效果 2 10 拔管 （1）洗手，携用物至床旁，核对、解释拔管原因及配合方法 （2）将弯盘置于患者颌下，放松牵引，松开止血钳 （3）患者口服液体石蜡油20—30?ml，戴手套，用注射器先抽尽食道囊内的气体，再抽尽胃囊内的气体 （4）用纱布包裹近鼻孔处导管，嘱患者吸气并屏气，将管缓慢、轻巧地拔出，以免损伤粘膜。 （5）将三腔两囊管放入弯盘，移出患者视线 （6）清洁患者的口鼻，协助患者漱口，取舒适卧位 （7）整理床单位，清理用物 （8）洗手，记录拔管时间及患者反应 2 2 2 2 2 2 2 2 11 评价 （1）操作规范、熟练、节力、减轻患者不舒适 （2）压迫止血成功 （3）患者/家属知晓告知事项，对服务满意 2 2 2 【指导内容】 1.告知患者使用三腔两囊管治疗中绝对卧床休息，如有胸闷、气短等不适及时告知医护人员。 2.操作过程中，指导患者做吞咽动作，身心放松。 3.如患者恶心造成插管困难，嘱患者深呼吸片刻，再插管。 【注意事项】 1.每2小时抽胃液一次，观察是否有出血。如见新鲜血液，应考虑是否因牵引不紧或气囊充气不足，造成压迫止血失败，应给予适当调整。 三腔两囊管操作 全文共2页，当前为第2页。2.每隔12—24小时放气或缓解牵引一次，以免发生黏膜缺血坏死。一般放气15—30分钟后可再充气，同时每4—6小时检查气囊压力一次。 三腔两囊管操作 全文共2页，当前为第2页。 三腔两囊管操作 3.患者感胸骨下不适，出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食管下段挤压心脏之可能。 4.如提拉不慎，将气囊拉出而阻塞咽喉引起窒息，应立即抽出囊内气体，拔出管道。 5.注意口鼻清洁，嘱患者不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日向鼻腔滴入少量石蜡油2次，以防三腔管粘附鼻粘膜。 6.出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。拔管前口服液体石蜡油20—30?ml，润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以3—4天为限，继续出血者可适当延长。 7.严密观察病情变化，加强基础护理，注意防止并发症。主要并发症有胃底、食管及鼻粘膜发生溃疡、吸入性肺炎及窒息等。 【相关知识】 1.牵引重量一般为500g。 2.检查三腔两囊管性能：向胃囊注气150—200ml,食道囊注气100ml,仔细检查气囊有无损坏、漏气或变形。检查漏气有三种方法：①放