肝素诱导的血小板减少症(HIT)课件.pptxVIP

肝素诱导的血小板减少症( HIT) 2019-5-21 • 病例： 24岁，男性，诊断“CTEPH 抗磷脂综合征”2年，规 律口服华法林抗凝治疗， INR保持在2-3左右，为行肺动脉 内膜剥脱术入院。入院后血常规： PLT 164×109/L。入院后 调整为低分子肝素钙 sc抗凝。手术当天改用普通肝素抗凝。 – 术后第一天PLT 67×109/L – 第二天： PLT 44×109/L – 第三天： PLT 29×109/L • 临床问题： – 患者出血风险大还是血栓风险大？ – 应该输注血小板还是继续抗凝？ – 如果输注血小板，指征？如果抗凝，选用何种抗凝药？疗程？ 临床病例—— 临床问题 • Linkins, L.A., A.L. Dans, L.K. Moores, et al., Treatment andprevention ofheparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012. 141(2 Suppl): p. e495S-530S. 参考指南 • HIT：heparin-induced thrombocytopenia ，肝素 诱导的血小板减少症 • 是免疫介导的药物副作用，是在应用肝素过程 中出现的以血小板计数降低及栓塞并发症为主 要表现的临床综合征。可以导致致命性的血栓 栓塞并发症，包括肺栓塞、坏疽、急性心肌梗 死及脑卒中等。 基本概念 + PF4 促凝因子 机制 IgG 血栓 • 普通肝素(UFH)：低分子肝素(LMWH) / 磺达肝癸钠(安卓) ≈10:1 • 心外科、矫形手术(1-5%)高于内科或产科手 术(0. 1- 1%) • 女：男≈2:1 高危因素 发病率 • 血小板减少——最常见 – 血小板减少：血小板计数＜150×109/L或较基础值下降30-50% – 常发生于使用肝素后的5- 10天 • 血栓形成 – 静脉血栓形成(17-55%)： DVT 、PTE等 – 动脉血栓形成：肢体动脉栓塞、心肌梗死、脑卒中等 – 5- 10%患者死于HIT的血栓形成并发症 – 目前无因为HIT导致出血死亡的报道 • 少见：坏疽、肝素注射部位皮肤坏死、肾上腺缺血性坏 死、 DIC、出血、发热、心动过速等 临床表现 • 典型HIT (typical-onset HIT)：应用肝素后5- 10 天发生 • 速发型HIT (rapid-onset HIT)：应用肝素后24小 时内发生的HIT – 多见于过去30天内，或100天内曾有肝素暴露史，血中 存在HIT抗体的患者 • 迟发性HIT (delayed-onset HIT)：停用肝素后3 周内发生的HIT 分型 其他导致血小板减少的原因：脓毒血症、严重的细菌/真菌感染、 血液病、 20天内化疗/放疗史、呼吸机相关破坏 敏感性高、特异性差 诊断—— 临床可能性评估( 4Ts) • 免疫学检测：直接检测血液中的HIT相关抗体 – 方法： ELISA法检测血液中的IgG 、IgM 、IgA等， – 敏感性高、特异性差(假阳性率高) • 功能学检测：检测血小板被激活的情况 – 可检测血小板的聚集、活化及脱颗粒情况 – 放射免疫等方法——操作复杂、时间长、有放射性 同位素 – C14血清素(5-HT)释放试验——金标准 诊断——实验室检查 不考虑HIT： 继续应用肝素/考虑其他诊断 免疫学检查 阴性； 临床中度可能 阴性； 临床高度可能 诊疗流程 停肝素，应用非肝素抗凝 阴性 阳性 阳性 拟诊HIT HIT • 对于存在HIT高危因素的患者，建议应用肝素后的4- 14 天或停用肝素前，每2-3天监测血小板计数 • 对于应用肝素后出现急性炎症反应( acute inflammatory reaction ) (肝素注射30min内出现发热、 寒战、心动过速、呼吸困难)的患者，建议即刻检测 血小板计数 • VTE患者应用肝素抗凝治疗前，建议检测基础血小板 计数 • 过去100天内应用过肝素的患者，建议再次应用肝素前 检测基础血小板计数 早期诊断——监测血小板 • 停用肝素类抗凝剂 • 改用非肝素类抗凝剂 – 肾功能正常的HIT，推荐使用阿加曲班或重组水蛭