耳鼻咽喉科等级医院创建工作汇报课件.ppt

护理质量持续改进 护理培训 持续质量改进(A) 4 四、持续质量改进(A) 2016年开展主题：缩短慢性鼻-鼻窦炎手术患者住院时间的QCC主题活动 2017年耳鼻喉科QCC活动 责任·真诚·追求 治病救人，呵护健康 感 悟 简要阐述对等级医院创建工作的感想，通过创建工作获得的收获。 感谢您的聆听，真诚期待您的指导 2017年10月17日 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 5.非计划再次手术管理 对出现的非计划再次手术进行RCA分析，去年至今我科未出现非计划再次手术病例 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 6.危急值管理登记 危急值报告及处置流程图 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 6.危急值管理登记 医师接获危急值后立即追踪，做好相关的救治工作，并在病程记录记载处理情况。 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 6.危急值管理登记 危急值管理制度学习 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 7.住院超30天病例管理 建立住院时间超过30天患者管理登记本 耳鼻喉科近3年未出现住院超30天病例 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 8. 科室应急管理及脆弱点分析 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 8. 科室应急管理及脆弱点分析 停电、火灾、网络故障 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 9.科室人员手术级别的审定及资质的考核 手术分级科内考核方法 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 10.科室人员手术级别的审定及资质的考核 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 11、临床路径管理 今年上半年耳鼻喉科临床路径入径率只有25.1%，未达到医院下达的35%指标，主要问题还是存在医务人员对临床路径工作重视程度不足导致。 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 12.院感管理与持续改进：有制度规范、年度计划、自查标准，进行全员培训，实施院感病例综合监测，多重耐药菌感染监测、防控措施、多学科会诊等，每月科室自查，接受院感科质量检查，持续改进工作质量，无院感不良事件发生。 科内院感会议 持续改进 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 13.院感管理与持续改进——院感病例监测、多重耐药菌感染登记表 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 14.院感管理与持续改进——手卫生自查评分表、科室质控自查表 手卫生监督 自查评分表 科内手卫生考核 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 15. 临床输血管理 输血评价表 一、科室体系建设(P) （三）医疗质量安全管理建设（第4章） 16. 出院病人指导与随访情况 科室质量控制(D) 2 （一）质量标准的建设（二）质量标准的培训（三）质量标准的执行（四）质量控制小组监督指导检查 二、科室质量控制(D) （一）质量标准的建设 阐述科室制订的质量评价标准 1、床位使用率≥93% 2、病床周转次数≥20次/年 3、平均住院日≤10天 4、住院药品比例≤45% 5、住院病人三日确诊率≥90% 6、择期手术患者术前平均住院日≤3天 7、入出院诊断符合率≥95% 8、手术前后诊断符合率≥95% 9、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 10、危急重症抢救成功率≥85% 11、三级以上手术率≥30% 12、无菌手术切口甲级愈合率≥97% 13、甲级病案率≥90% 14、“住院病历首页”各项信息的正确率≥90% 15、住院病人满意度≥90% 耳鼻喉科医疗质量实施细则 二、科室质量控制(D) （二）质量标准的培训 1.培训内容 科室诊疗规范/操作规范； 病历质控内容 医疗质量内容：超30天住院，危急值管理；科室应急管理，临床路径与单病种管理；出院随访； 手术质量与安全内容：手术级别与资质管理，非计划再手术管理； 药事管理； 院感管理; 病人安全管理（十大安全目标） 应知应会中的内容 二、科室质量控制(D) （二）质量标准的培训 2.培训目标： 对本部门的岗位职责、流程知晓率达100% 医疗核心制度知晓率100% 手卫生知晓率100% 外科洗手操作正确率100% 职业防护和职业暴露处置知晓率100% 二、科室质量控制(D) （二）质量标准的培训 3.培训方式 二、科室质量控制(D) （三）质量标准的执行与监督 成立科室质量管理小组 在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范