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2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文） 图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》。本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。 危险因素控制篇 1、高血压 （1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA 患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA 患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压140/90 mmHg 的患者，启动降压治疗的获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130 mmHg 以下，舒张压降至80 mmHg以下（Ⅰ级推荐，B级证据）；对于由颅内大动脉狭窄（70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA 患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （4）降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。 2、高胆固醇血症 （1）对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL?C水平≥2.6 mmol/L（1 000 mg/L），推荐给予高强度他汀治疗（他汀类药物及降脂强度详见表2），以降低卒中复发风险（Ⅰ级推荐，A 级证据）。 （2）对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL?C水平控制在1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或将LDL?C水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （3）对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL?C仍高于1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用（Ⅰ级推荐，B 级证据）；若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL?C 水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （4）对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据LDL?C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （5）合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（肝转氨酶和肌酶）评估使用降低LDL?C药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （6）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。 3、糖尿病前期和糖尿病 （1）糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT 筛查糖代谢异常是合理的，推荐急性期应用HbA1c筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）；制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对于预防卒中复发可能有益（Ⅱ级推荐，B级证据）。 4、生活方式 （1）有吸烟史的缺血性