俯卧位通气 (1)完整版.pptVIP

俯卧位通气 目录CONTENTARDS与俯卧位通气俯卧位通气实施与管理俯卧位通气护理如何做好俯卧位通气 俯卧位通气现状国外重症ARDS患者接受俯卧位通气的比例仅有16.39%我国重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%新型冠状病毒肺炎危重症患者的诊治方案 第一部分ARDS与俯卧位通气 ARDS的病因ARDS(Acute respiratory distress syndrome) 是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主的病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合症肺内源性严重肺感染，溺水、胃内容物吸入，有毒气体吸入，肺创伤。肺外源性重症创伤(胸腔以外)、脓毒症、休克、重症胰腺炎、体外循环，复苏时输液过量，颅脑创伤等。 ARDS临床表现与病理生理改变突发性、进行性呼吸窘迫，呼吸频率增快、气促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等肺泡塌陷肺不张:塌陷越多,病死率越高!肺容积减少通气血流比例失调肺水含量增加肺内分流增加分泌物引流不畅病理生理改变 仰/俯卧位胸腔与肺相互关系 俯卧位通气机制增加功能残气量改善隔肌运动减少心脏压迫改善V/Q利于痰液引流降低右心后负荷增加左心前负荷增加CO降低PVR改善呼吸功能改善血流动力学 俯卧位通气定义俯卧位通气---利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯位(proneposition,PP)进行机械通气主要用于改善ARDS患者的氧合不能减低死亡率但能改善氧合能力及减少患呼吸机相关性肺炎的风险 俯卧位通气优势操作简单不需要昂贵的器械和药物不会额外增加医疗费用不会发生致死性并发症促进塌陷肺泡复胀改善呼吸系统顺应性 翻身的方法人手翻身法运用翻身器运用翻身床 俯卧位通气的适应症俯卧位通气适合氧合障碍的病人、急性肺损伤(ALI)和ARDS病人,可以通过使用俯卧位通气改善病人的氧合状态无论任何原因的肺水肿，合理使用呼气末正压(PEEP)仍需要较高的吸入氧浓度，可以考虑使用俯卧位通气中-重度ARDS及难治性低氧血症(氧合指数≤150mmHg，Fi0220.6PEEP5cmH20)病程早期:建议48h内同时应用小潮气量神经肌肉阻滞剂 俯卧位通气的禁忌症绝对禁忌：不稳定的颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、颅骨或面部骨折;颅内压升高、脑水肿或频繁癫病发作；静脉血栓栓塞治疗时间48h相对禁忌：眼压升高或近期眼科手术、面部外伤，或最近15d的口腔领面外科手术;严重的血流动力学不稳定，心律不稳定，心室辅助装置，主动脉内球囊反搏，近期胸骨切开，新安装的起搏器48h;咯血，气道不稳定(双腔气管插管)，新的气管造口15d，支气管胸膜痿，肺移植妊娠中期或晚期，腹部严重膨胀，肠缺血，腹腔间隔室综合征，近期腹部手术或造口，广泛的腹股沟或腹部软组织损伤;胸壁异常、后凸畸形或晚期关节炎超过20%的体表烧伤。 俯卧位通气应用现状诸多证据显示在低氧血症患者中应尽早使用俯卧位通气，并应成为使用体外膜肺氧合体外生命支持治疗之前的首要选择岳伟岗等I2]对9篇高质量RCT文音的Meta分析结果也显示，对确诊为重度ARDS(PaO/FiO150mmHg)的患者尽早实施俯卧位通气，并延长每次俯卧位通气的持续时间，可能是降低ARDS患者的病死率关键因素。2019年法国《急性呼吸窘迫综合征(ARDS)管理指南》[3]中推荐对符合适应证的患者及时应用俯卧式体位，且GRADE证据级别为强烈推荐” 俯卧位通气并发症并发症发生率很少，只占0.7%压力性损伤神经与视网膜压迫心脏骤停气管插管脱出或移位颜面部水肿眼失明或感染 第二部分俯卧位通气实施与管理 俯卧位实施3人站位俯卧位实施流程医生或呼吸治疗师一名位于患者头侧护士一位于患者右侧护士二位于患者左侧 实施一操作前准备 俯卧位通气前风险评估A患者意识，是否有躁动风险B患者是否有气管插管、中心静脉导管、血滤导管、ECMO管、胸腔闭式引流管、胃管、尿管等，管道滑落危险因素评分情况C患者是否有肠内营养，是否有胃内容物反流及误吸风险D患者行床旁血滤或ECMO时，有导致管路不畅引起反复报警致非计划性下机的风险D俯卧位相关相关性院内压疮的风险 实施一操作前准备 实施一操作前准备 实施一操作前准备管道整理方案——血管导管及监测导线：预留足够长度，理顺，沿置管方向置于身体一侧胸引管：双钳夹闭(排气管除外)，引流瓶提至床上，置于对侧腹引管：固定夹闭，引流袋置于同侧侧面，妥善固定CRRT/ECMO：弹力绷带固定于腿部，导管置于两腿中间导尿管：夹闭，置于两腿中间鼻饲管：夹闭封管(2h前) 实施一操作前准备枕头垫法5个枕头2个:胸部2个枕头叠加，上缘平肩部1-2个:部上缘平前上棘(避免压迫腹部)1个:下肢，上缘平骨下缘/小腿 实施——患者准备镇静( RAS