文档：眩晕(三甲)阴虚阳亢.pdfVIP

首次病程记录 2013-12-17 13:43 姓名张桂花、性别女、年龄64岁、因头晕、头胀痛10年，加重30分钟，于2013年12月17 日以“眩 晕”收入我疗区。 病例特点： 1 老年女性，慢性起病，急性发作 2 该患者于10年前因情绪激动后出现头晕、头胀痛，目眩，耳鸣，休息后减轻，自测血压最 高时200/120 mmHg，自行间断口服降压药（硝苯地平片5mg 日两次），未监测血压。此后症状反复发 作且逐渐出现耳鸣如蝉声，双目干涩，腰酸膝软，五心烦热，心悸失眠，健忘，劳累后明显。此次入 院前30分钟，上述症状再次加重，口服硝苯地平片5mg后，症状未见明显缓解，为明确治疗急来我院 收入我疗区。 3 既往：否认结核，糖尿病病史。否认食物及药物过敏史。否认手术及输血史。 4 查体：T36.5 ºC P 74次/分 R 18次/分 BP160/100 mmHg，神志清楚语明，面色灰暗，形体 适中，营养中等，扶入病房，表情痛苦，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及瘀斑。浅表淋巴结未扪 及。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜略充血，双侧瞳孔等大、同圆，对光反射灵敏，口唇略发绀，伸 舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称， 听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率74次/分，律整，心音钝，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双肾区无 叩击痛，双下肢无浮肿。舌质红，少苔，脉弦细数。 5 理化检查：2013-12-17心电图示：窦性心律，大致正常心电图 初步诊断： 原发性高血压3级（极高危险组）2013-12-17头CT示：头颅平扫未见明显异常。 诊断依据： 1 头晕、头胀痛10年，加重30分钟，多次测量血压均高于正常，最高达200/120mmHg。 2 查体：BP160/100 mmHg 结膜略充血，口唇略发绀，颈软，胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗， 未闻及干湿啰音。心界不大，心率74次/分，律整，心音钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无浮肿。 3 理化检查：2013-12-17心电图示：窦性心律，大致正常心电图， 鉴别诊断： 1 脑血管意外：患者多有头晕头胀痛并伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呈喷射状，行头 CT可见有脑部病灶，待行检查后在明确此诊断 中医四诊情况： 模板资料 资源共享 头目眩晕，头痛且胀、耳鸣如蝉、双目干涩，腰膝酸软，五心烦热，心悸，失眠，健忘，舌 红少苔，脉弦细。 中医辨病辩证依据： 患者为老年女性，此次因头晕目眩、头痛来诊，可明确中医 “眩晕”诊断，患者平素体弱，先 天不足，肾阴不充，则见五心烦热、心悸失眠，健忘。腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软，阴虚无以制阳， 则头痛且胀，耳鸣如蝉，双目干涩。舌红少苔，脉弦细而数均为阴虚阳亢之征。 中医诊断： 眩晕病 阴虚阳亢证 中医鉴别诊断： 1 眩晕与中风相鉴别：以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼 斜，半身不遂，言语謇涩或失语； 不经昏仆，仅以口眼 斜、半身不遂的特征；中风昏仆与眩晕之仆倒相似，但眩晕之昏仆无半身不遂 及不省人事、口舌 斜及舌强语謇等表现。两者虽有不同，但中年以上风阳上越之眩晕易演变为中风， 应予警惕。 2 眩晕与厥证的鉴别：厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内 苏醒。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省 人事的表现。 诊疗计划： 1 一级护理，低盐低脂饮食 2 拟提血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、血脂、血糖、心电、心彩、胸片、头CT 。 3 苯磺酸氨氯地平片5 mg 每日1次口服、卡托普利25mg 每日2次口服。酒石酸美托洛尔片 12.5 mg每日2次口服以调节血压， 4 中药制剂：5% 葡萄糖注射液 250ml 天麻素注射液 0.6g 日一次静点。 5 中医给予以滋阴潜阳为治疗原则，以左归丸和镇肝熄风汤为主方