群体性疑似预防接种异常反应登记表.docx

群体性疑似预防接种异常反应登记表 群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 接 反 发 出 疫 接 种 接 接 接 接 应 现/ 是 病 姓 性 生 苗 种 组 种 种 种 种 发 就 否 人 名 别 日 批 日 织 剂 剂 途 部 生 诊 住 转 * * 期 号 期 形 次 量 径 位 日 日 院 归 * * * 式 * * * * * 期 * 期 * * * 编码反应获得方式报告日期 编 码 反应获得方 式 报告日期 * 调查日期 * 发热 (腋温 ℃ )*