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一、医疗 7. 手 术 并发症 (1)择期 手术后 并发症 1 ）手术并 发症导致的 死亡例数 ①肺炎 ②深静脉血栓、肺栓塞 ③败血症 ④休克/心脏骤停（猝死） ⑤消化道出血/急性溃疡 2）手术后伤口裂开 3）手术后肺栓塞或深静脉血栓 4）手术后出血或血肿 5）手术后髋关节骨折 6）手术后生理及代谢紊乱 7）手术后呼吸衰竭 8）手术后败血症 病人安全（不良）事件 本文档共74页；当前第30页；编辑于星期三\23点37分 一、医疗 7.手术并 发症 (2)发生产伤的新生儿出院患者 (3)发生产伤的阴道分娩出院产妇 (4)输血/输液反应发生 (5)手术过程中异物遗留发生 (6)医源性气胸发生 (7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 (8)手术患者麻醉并发症发生 (9)其他不良事件 病人安全（不良）事件 本文档共74页；当前第31页；编辑于星期三\23点37分 二、护理 1.压疮 （1）骶尾椎骨处压疮 1)一级压疮 2)二级压疮 3)三级压疮 4)四级压疮 （2）坐骨处压疮 （3）股骨粗隆处压疮 （4）跟骨处压疮 （5）足踝处压疮 （6）肩胛骨处压疮 （7）枕骨处压疮 （8）其他部位压疮 （9）多处压疮 病人安全（不良）事件 本文档共74页；当前第32页；编辑于星期三\23点37分 二、护理 2.跌倒 （ 1）因患者健康状况而造成 跌倒 /坠床 1)严重度1级 2)严重度2级 3)严重度3级 4)再次发生跌倒 /坠床 （ 2）因治疗、药物和（或） 麻醉反应而造成跌倒/坠床 （ 3）因环境中危险因子而造 成跌倒/坠床 （ 4）因其他因素而造成跌倒/ 坠床 3.管路 滑脱 （ 1）深静脉置管 1)颈静脉 2)锁骨下静脉 3)股静脉 4)PICC管 病人安全（不良）事件 本文档共74页；当前第33页；编辑于星期三\23点37分 二、护理 3.管路滑脱 （ 2）气管插管 （ 3）气管切开 （ 4）尿管 （ 5）胃管 （ 6）造瘘管 （ 7）引流管 4.标本采集 （ 1）标本采集错误 （ 2）标本输送错误 1)标本错送 2)标本漏送 3)标本遗失 病人安全（不良）事件 本文档共74页；当前第34页；编辑于星期三\23点37分 二、护理 5.医源性皮肤损伤 （ 1）烫伤 （ 2）冻伤 （ 3）医疗器械损伤 （ 4）便器损伤 6. 病人运送意外 7.病人走失 8.误吸 /窒息 9.自杀 /自伤 10.其他 病人安全（不良）事件 本文档共74页；当前第35页；编辑于星期三\23点37分 三、药事 1.药 房 发 错 药 致不良反应 （ 1）药房发错药：剂量、品种、剂型、 规格、禁忌或相互作用、用法未审核清楚 （ 2）发出过期药品 2.医 生 用 药 错 误致药 物不良 反应 （ 1）无适应症使用药物致不良反应 （ 2）剂量过大致不良反应 （ 3）用法用量错误致不良反应 （ 4）疗程过长致不良反应 （ 5）使用有禁忌症的药物致不良反应 （ 6）有相互作用，导致药物不良反应致 不良反应 （ 7）同时 开具 2种及以上相同药理作用药 物致不良反应 病人安全（不良）事件 本文档共74页；当前第36页；编辑于星期三\23点37分 三、药事 2. 医 生 用 药 错 误 致 药 物 不 良 反应 （ 8）违背 妊娠用药原则致胎儿或母体药物不良 反应 （ 9）超药品说明书使用药物致药物不良反应 （ 10）应皮试药物而未皮试致不良反应 3.护理用药 错误 （ 1）口服药 1)发放错误 2)药物剂量错误 3)服药时间错误 （ 2）静脉/皮下/皮内/ 肌注用药 1)查对错误 2)药物剂量错误 3)用药时间错误 4)输液外渗 病人安全（不良）事件 本文档共74页；当前第37页；编辑于星期三\23点37分 法规 三级医院评审条例 三好一满意 质量万里行 患者安全目标 本文档共74页；当前第38页；编辑于星期三\23点37分 医疗安全质量监测指标 三甲医院质量与安全监测指标（HIS系统取数、报卫生部医管司） 1.发生手术并发症手术患者出院人次 2.手术患者围手术期住院死亡人数 3.择期手术患者围手术期死亡人数 4.手术患者并发症发生例数 5.手术患者术后肺栓塞发生例数 6.手术患者手术后败血症发生例数 7.发生产伤的新生儿出院患者人次 8.手术患者手术伤口裂开发生例数 9.手术患者手术后深静脉血栓发生例数 10.手术患者手术后出血或血肿发生例数 本文档共74页；当前第39页；编辑于星期三\23点37分 医疗安全质量监测指标 三甲医院质量与安全监测指标（HIS系统取数、报卫生部医管司） 11.手术患者手术后猝死发生例数 12.手术死亡患者手术并发症发生例数 13.手术患者手术后呼吸衰竭发生例数 14.手术患者手术后生理/代谢紊乱发生