PCI术前知情同意书.docx

经皮冠脉介入治疗术前病员家属或组织知情同意记录 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 病案号： 术前主要诊断： 拟执行手术名称： 选择手术入路：□股动脉 □桡动脉 □其他是否使用血管缝合器： □是 □否 患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，发生率平均 % （%-20%），但有时不可避免。 麻醉剂及相关并发症（发生率%）：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克，危及生命。 血管相关并发症（发生率%-14%）：局部穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤或动静脉瘘形成等（发生率约%-5%），特殊情况下如使用抗凝药物、大尺寸鞘管、主动脉球囊反搏等情况时可达 10%以上；血管内血栓形成或脱落，并导致重要脏器栓塞（如肺栓塞、肾栓塞、脑栓塞等）；经桡动脉或肱动脉入路手术时可能出现动脉痉挛（发生率约 11%）、血管穿孔或闭塞；可能因血管严重狭窄、扭曲、或闭塞等原因无法完成手术操作（发生率 4%-9%），必要时需改为穿刺股动脉等血管；出血、血肿（发生率约 1%-3%）可能导致腕管综合征；术后桡动脉瘤形成或桡动脉闭塞（发生率 1%-3%）。 造影剂相关并发症（发生率约%）：造影剂过敏，甚至过敏性休克（发生率约 %），造影剂肾病（发生率%）、肾功能不全需血液透析，严重者可危及生命（发生率约%）。 神经相关并发症：穿刺时损伤肘正中神经、股神经等神经，可能导致同侧肢体麻木、萎缩、运动障碍。 冠状动脉并发症：各种原因引起的冠脉痉挛（发生率约%）、夹层、撕裂（发生率约%）、无复流及慢血流现象（发生率 1-5%）或急性冠脉血栓形成（发生率约%）、闭塞（发生率约%），导致严重心肌缺血、心肌梗塞（发生率约%）或出现冠脉穿孔导致心包填塞（发生率约 1%），可能需心包穿刺引流，必要时外科手术切开处理（发生率约%），甚至死亡 （发生率约）。 术中/术后心、脑血管意外事件发生率：术中可能出现急性肺水肿，心衰（发生率约%）； 心肌梗死（发生率 1-2%）：包括急性 Q 波心梗和急性非 Q 波心梗；脑血管事件（包括 TIA 和脑卒中）（发生率约）；下肢静脉血栓形成并血栓脱落导致急性肺栓塞、室速、室颤、或严重房室传导阻滞、心跳骤停等恶性心律失常（发生率约%）；直接 PCI 时心脏破裂（发生率约%）；术后由于抗栓药物诱发的出血（发生率约 17%），严重者（如脑出血、消化道出血等，发生率约 3-5%）可致残或致死；因患者个体化差异对抗栓药物不敏感可导致冠脉内血栓形成（发生率约），可能造成心梗或猝死。死亡：各种原因引起的死亡（发生率约%），手术相关死亡（发生率约%）。 手术器械相关并发症：导引导丝和导管在推送过程中损伤血管内膜出现夹层、血栓、血管闭塞甚至穿孔，腹膜后出血、血肿，可能危及生命，严重时需输血并接受外科手 术，甚至导致出血性休克，死亡（发生率）。导管、球囊、导丝可能出现打折、打结、折断导致损坏或支架脱载（发生率%），严重时需要外科手术处理。 血管缝合器相关并发症（发生率约）：缝合部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘形成，缝合器打折、折断、缝合失败，严重者可能需要外科手术（发生率约%）。 9.各种原因导致导丝、球囊或支架无法推送到位以至手术失败，必要时需急诊冠脉搭桥手术（发生率约 1-2%）。 冠脉成形术后由于冠脉内损伤过度修复造成再狭窄，单纯球囊扩张 40-50%，金属裸支架再狭窄发生率 10-40%，药物支架发生率 7-12%。 在手术过程中发生不可预见的情况下，患者授权医生可以采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 由于个体差异等原因引起的难以预料的并发症。 本例患者特殊情况（如血栓抽吸装置、主动脉气囊反搏装置等特殊器械的使用以及其他特殊情况）： 负责谈话医师： 时间： 患者本人或受委托人意见： 签名： 关系： 时间：