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六分钟步行试验（6MWT）记录表
姓名
病案号
性别
年龄
身高
体重
项目
试验前
试验后
BORG 量表
心率
次/分
次/分
0 正常
血压
血压
血压
非常非常轻
/ mmHg
/ mmHg
微 ( 刚刚能
察觉到)
呼 吸
难
困
(Borg 量表)
(Borg 量表)
1 非常轻微
疲倦
(Borg 量表)
(Borg 量表)
2 轻微 ( 轻
度)
SpO2 %
% 3 中度
试验是否提前结束 否
是, 原因:
需要立即停止的情况（可以多选）
①胸痛；②不能耐受的呼吸困难；③下肢痉挛；④
有些严重
严重（ 重度）
6
走路摇晃；⑤出汗；⑥面色苍白或灰白试验结束时的其他症状:
圈数: (x60 米) + 最后未完成的一圈:
7 非常严重8
米 9
分钟步行总距离:
米 10 非常非常
严重 (最大)
报告医
报告医师
1
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