MDS 骨髓异常增生综合征 疾病查房 .pdfVIP

2014 年 12 月 30 日护理部疾病查房 时间：2014 年 12 月 30 日 地点：三楼会议室 主持人： 主查人： 参加人员：内二科全体护士、内科系统低年资护士、全体护士长 查房题目： 1.骨髓异常综合征 2.低蛋白血症 3.肺部感染 4.低钠血症 内容： 一、 责任护士介绍病史 钟 XX ，女性，49 岁，2014-12-17 14:07 入院，主管医生：李 XX ，文化程度：初中， 畲族，无宗教信仰，自费，家中成员：丈夫及两个女儿。无过敏史，家属关心体贴，家庭 经济状况差，担心医疗费用问题，社会支持系统一般。 患者因确诊骨髓异常综合症一年，乏力半月余收住入院。一年前在浙江大学第一附属 医院确诊骨髓异常综合症，予以化疗 3 次（具体方案不详），因身体原因未继续化疗，在家 予口服中药治疗，半月余前开始出现乏力不适 ，近两日加重,感头昏 ，有咳嗽咳痰 ，痰白粘 ， 能 自咳 ，有发热。 入院时意识清，T ：38.6℃ P ：112 次/分 R20 次/分 BP ：118/77mmHg ，贫血貌， 皮肤无出血点，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，心律齐，胸骨无压痛，锁骨上、腋窝 淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，腹平软，中上腹轻压痛，反跳痛，双下肢无水肿。 自诉感头昏乏力，少许咳嗽咳痰，痰白粘，能自咳，体温高，无畏寒寒战，予温水擦浴。 22:00 输 B 型红细胞悬液 2u ， 00:20 患者自诉感少许胸闷心悸，感右上腹疼痛，评分 2 分，腹软，肠鸣音正常，上腹轻压痛，无反跳痛，遵医嘱予暂停输血。00:45 患者自诉肛 门排气后无腹痛，遵医嘱继续输血，输血毕无不适。12-18 最高 T ：39.5℃，予温水擦浴， 饮温开水 300ml。11:40 给 DXM 5mg iv ，14:00 给消炎痛栓 50mg 纳肛，中夜班最高 T ： 37.8℃。 12-19 8:26 T ：38.1℃ P ：137 次/分 R23 次/分 BP ：137/101mmHg 患者呼吸 稍促 ，呕吐一次，为内容物 ，量约 50ml ，感畏寒寒战，予保暖 ，给鼻塞吸氧 ，患者拒绝。 检验科危急值报告 ，血小板 5*10^9/L。9:55 T40℃，给消炎痛栓 50mg 纳肛，无恶心呕 吐。13:30 复测体温正常。18:52 输 B 型血小板 10u。 12-20--22 最高 T ：40.0℃，给物理降温，DXM5mg iv ，消炎痛50mg 栓塞肛。 12-22 输 B 型红细胞悬液 3u。12-23 输 B 型血小板 10u。无发热 ，患者口唇破溃 ， 舌面破损 ，无溢血，给康复新液涂擦。12-24 10:00 T40.0℃ P ：133 次/分 R ：24 次/分， 患者自诉感头昏胸闷，感中上腹疼痛，评分 2 分，无畏寒寒战，给予 DXM5mg iv,乐松一 片口服。11:24 T37.3℃，腹痛缓解。12-25-26 最高 T 40.9℃ 无胸闷及腹痛症状 ，全身 皮肤黏膜无出血点，给 DXM5mg iv ，消炎痛栓 50mg 纳肛。1-3 输红细胞 2.5U。1-5 输 血小板 10U。体温最高 40.5 ℃，给甲强龙 40mg+NS10ml 静脉注射。到目前患者体温 仍反复高热 ，最高 40.5 ℃，给物理降温，交替给消炎痛栓 50mg、扑热息痛片 0.5g、 DXM5mg 使用 ，无咳嗽咳痰，口唇及舌面破溃已愈合。 患者住院期间大小便无殊，胃纳欠佳（早餐进包子一只辅以豆浆、牛奶，午餐进米饭 小半碗），夜间睡眠欠佳，夜间无发热时睡眠好（自诉体温＜39.0 ℃均好睡）。 二、护理体检及反馈 潘护士：季护士一开始有点紧张，但也较顺利地为病人进行了体检，存在一些不足。 1. 过于紧张，问诊有欠缺。 2. 腹部体检时没有请病人屈膝。 3. 腹部触诊手法不到位。 4. 宣教有所欠缺。 王主任： 1. 季护士和这个病人沟通做得比较好。 2. 护理体检尽量不要流于形式，要真正的去做，比如查看鼻腔有无出血时，鼻腔有陈 旧性血痂没有发现 ，观察不到位。 3. 问诊方面其它系统的没有关注 ，比如大便的颜色、性状 ，尿液的颜色等等