个案护理分析和总结.docxVIP

个案护理 — 患者资料 曹国秀，女，51 岁，住院号：0623756，入院日期,2014.07.22 二 病案介绍 患者一天前进食粥后一小时后出现腹部疼痛，胀痛为主，持续性，伴呕吐，呕 吐 1 次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，平躺时稍有减轻，与呼吸无明显关系，无放射至腰背部，无发热、寒战、黄疸、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、便秘、肛门停止排便 排气，无尿频尿急、尿痛、血尿等不适，有尿黄。到外院就诊，予抗感染治疗，（具 体不详）效果不佳，遂到我院急诊诊治，期间共呕吐两次，呕吐性质同前，查血淀粉 酶 1343U/L，予抑酸等处理后腹痛缓解，为进一步诊治收入我科。起病以来，患者精神欠佳、呕吐后未再进食、睡眠差，有排便，小便正常，近期体重无明显下降。 否认“胆囊结石”病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝 炎、结核”等传染病史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。 三 相关检查 腹部 CT 提示：1、急性单纯性胰腺炎。胰腺肿胀，轮廓毛糙，胰周脂肪间隙略模糊。2、急性胆囊炎。3、肝右叶前段小囊肿。4、十二指肠降段小憩室。胰腺炎二项： 血淀粉酶 147U/L↑，脂肪酶 348.3U/L↑。离子三项：钾 2.3↓。 四 诊断 1、急性单纯性胰腺炎。2、低钾血症。 五 护理问题及措施 （一）护理问题：疼痛：腹痛 诊断依据：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。 护理目标：(1)腹痛的监测：观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时 间、频率，持续时间。 休息与体位：病人应绝对卧床休息，减轻胰腺的负担，促进组织修 复。保证睡眠，促进体力的恢复。病人腹痛时要协助其取弯腰、前倾 坐位或屈膝侧卧位，以缓解疼痛。若剧痛辗转不安时，防止坠床周围 不要有危险物品，以保证安全。 禁食和胃肠减压：据病情多需禁食，明显腹胀时需行胃肠减压， 其中在于减少胃酸的分泌，进而减少胰腺的分泌，从而减轻腹痛和腹 胀。应向病人及其家属解释禁食的目的和意义，使其配合和理解，口 渴时可含漱或湿润口唇，做好口腔护理。加强营养支持，可增强肠道 黏膜的屏障，减少肠内细菌移位引起感染的可能。及时补充水分和电 解质，保证有效血容量 （4）用药护理：腹痛剧烈时，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。禁用吗啡，以防引起 Oddi 括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在高热， 则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。 （二）护理问题：体温过高 诊断依据：与胰腺炎有关。 护理目标:（1）降低体温：可选用物理降温或药物降温方法。当体温超过 39。C， 选用局部冷疗，可将冷毛巾、冰袋化学致冷袋放在腋窝、腹股沟等大静脉处，通过传导方式散热；当体温超过39.5。C，选用全身冷疗，可 采用温水擦浴、乙醇擦浴方法，达到降温目的。物理降温是通过降低体温调节中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等方式促进散热而达降温目的。使用药物降温时应注意药物的剂量，注意监测用药前后病人体温的变化。实施降温措施 30 分钟后应测量体温，并做好记录及交班。 加强病情观察：观察生命体征，定时测体温，一般每天测 4 次， 高热时每 4 小时测量一次，待体温恢复正常 3 天后，改为每日 1-2 次。注意发热类型、程度及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。观察是否出现寒战，淋巴结肿大，出血，肝脾肿大，结膜充血，关节肿痛及意识障碍等伴随症状。观察治疗效果，比较治疗前后全身症状及实验室检查结果。 促进患者舒适：为患者提供室温适宜、环境安静、空气流通等合适的休息环境。做好口腔护理，及时擦干汗液，更换衣服和床单， 防止受凉，保持皮肤清洁干燥。 （三）护理问题：潜在并发症：低血容量性休克 护理目标:（1）病情观察：严密监测生命体征，定时记录病人呼吸、脉搏、心率、 血压、体温、血氧饱和度等。注意有无脉搏细速、呼吸急速、尿量减少等低血容量的表现。。注意观察及记录呕吐物的量和性质，予摇高床头或侧卧位防窒息。行胃肠减压者 ,观察和记录引流量和性质。观察病人皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。记录 24 小时出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。 维持有效血容量：迅速建立有效静脉通道输入液体和电解质，禁食病人每天的液体入量常需在 3000ml 以上，以维持有效循环血容量。注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。 防治低血容量性休克：如病人出现神志改变、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、皮肤苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，应积极配合医生进行抢救：① 迅速准备好抢救用物