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直销企业设立申请表 企业名称 邮编 地址 电话 传真 电子信箱 法定代表人 企业类型 营业执照号 正本： 副本： 营业执照核发单位 经营范围 经营期限 年 月 日至 年 月 日 股东名称 出资额 出资比例 股东及出资额 注册资本缴纳时间及金额 保证金缴纳银行保证金缴纳金额 固定资产： 流动资产： 保证金缴纳账号保证金缴纳时间 拟直销产品种类、产地、本 公司产品种 母公司（控股公司）产品价格 类、产地、价格 种类、产地、价格 母公司名称 母公司出资人 母公司出资额及出资比例控股公司名称 对控股公司的出资额及占公司注册资本的比例 已设服务网点地区及数量 信息披露系统网址 直销产品生产基地所 在地址 厂房（自有/租赁） 工厂投资总额 生产许可证号、有效期 土地使用权证号员工数量 生产许可证发证机关、发证日期 卫生许可证号、有效期 卫生许可证发证机关、发证日期 生产产品种类 产品符合国家、行业标准的证明 法定代表人（签字）：公司（盖章）  法定代表人身份证复印件粘贴处 填表人： 填表时间： 联系电话：