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浅谈电子病历系统工程的应用 1 电子病历的应用 电子医疗记录是指医疗信息的数字信息，如文字、符号、图表、图形、数据、图像等。医疗活动期间，它可以存储、管理、传输和再现医疗记录。这是病历的一种记录形式。电子病历以电子方式来保存个人的终生健康状况和医疗保健信息, 涉及病人信息的采集、存储、处理和利用, 可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历, 提供超越纸张病历的服务, 满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 对于医院, 此项系统工程不仅有利于医务人员开展日常工作, 将医务人员从简单的文字描述及抄写中解放出来, 更加便捷的获取医疗相关的信息, 将更多精力放在患者的诊断及治疗上, 还有利于医务管理部门进行质控、统计分析和人员管理。近年, 我国在医改中将医院信息化作为一项重点工作, 而电子病历又是医院信息化中与医疗密切相关的工作, 卫生部制定了专门的规范、系统架构和数据标准。2009年12月31日, 卫生部在收集信息及整理反馈后, 制定并发布《电子病历基本架构与数据标准 (试行) 》。2010年2月22日, 卫生部为了加强我国医疗机构电子病历管理, 规范电子病历临床使用, 促进医疗机构信息化建设, 卫生部组织制定了《电子病历基本规范 (试行) 》, 因此, 电子病历系统工程带来的意义和影响是深远的, 涉及医院的科室及人员也很多, 所以应该作为医院的一项重点工作。 2 医院信息方面的电子病历系统规划和系统招标应解决医院信息方面的突出问题 2.1 病历系统更新的必要性 电子病历系统公司方应无条件及时履行国家电子病历系统规范及区域医疗数据集中的要求。合同应涵盖应用电子病历系统后, 顺应国家规范及管理产生的系统开发和更新。国家在医改中, 关于电子病历系统的规定和要求会随着系统本身的发展和区域医疗数据集中的进程进行变更, 使用的电子病历系统也需要进行相应的调整, 电子病历系统公司方对于这种调整是针对全国所有用户的, 并不是客户本地化的要求, 所以应明确其义务。 2.2 电子病历系统集成 由于各个地区医院信息系统建设早已开展多年, 信息系统覆盖了医院的各项日常业务。新增的电子病历系统如果由医院信息系统公司方研发, 自然能确保与现有系统的并存和协同。如果新增的电子病历系统公司方与信息系统公司方不同, 采用不同的技术, 就应在规划中明确两家并存的模式及运行环境的要求, 确保对医院应用中的一致性。 在并存的模式中, 可以考虑以原有信息系统架构为核心, 电子病历系统医嘱书写功能为插件, 通过信息系统架构来调用, 集成到信息系统中, 同时又确保电子病历系统独立性, 依然能作为独立系统运作。这样信息系统发生故障, 电子病历系统依然不受影响, 也区分不同公司的责任。这种模式是实现两套系统协同工作最小工作量的模式, 但是受信息系统本身局限, 如果信息系统不是面向医疗应用而开发, 没有便于治疗的临床路径, 那么就需要改进信息系统。 在并存模式中, 也可以采用电子病历系统作为资源整合的架构, 通过接口调用其他系统 (如HIS, LIS, PACS等) 的数据、影像、报告, 作为一个整体给临床应用。这样各个系统就需要根据电子病历系统的标准建立高内聚、低耦合的接口模式, 便于以电子病历系统为平台交互调用数据。这样各个系统之间是一种松散耦合状态, 各自可以独立, 但是又能相互协调工作。这种模式对电子病历系统标准要求较高, 各个系统公司方也应能够改造系统提供接口, 工作量相对上一种模式是很大的, 如果条件允许, 可以考虑实施, 这种模式建立了医院各个系统独立运作又协调工作的架构模式, 确保以后各个系统更换和升级, 整体工作的稳定性。 电子病历公司方应根据医院现有环境搭建系统, 系统运行环境应与医院现有系统运行环境一致, 这包括服务器的操作系统, 数据库和终端等。采用此要求不仅仅可以为医院节约数十万的系统软件费用, 还降低医院信息系统的维护工作量, 有利于业务信息系统的数据集中和资源的共享, 便于医院的信息系统的整体规划和后续业务拓展, 应严格要求公司方履行承诺。 2.3 方方匹配 如果不以电子病历架构作为医院整体运作的架构, 可以采用电子病历核心架构源程序第三方封存, 公司方经营不善, 可以获取。应用模块源程序全部提供给院方, 所有文档资料全部提供给院方。如果以电子病历系统架构作为医院整体运作架构, 那么应获取全部的源程序。防范公司经营风险和医院后续系统服务问题, 让医院掌握系统的主动权。 3 电子疾病系统实施方法 在电子病历系统的准备和实施工作中, 可以根据工程的工作情况和医院的实际情况, 医院内部按两条线路并行开展。 3.1 主导与配合问题 电子病历系统与医务工作密切相关, 医务部为医院医生的主管科室, 了解医生工作的流程及需求, 应由医务部为