压力性损伤（压疮）风险评估与预防.ppt

感知能力---1分 机体对压力所引起的不适感的反应能力 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 1 如：患者第三肋间隙平面以下感觉全部消失，双上肢肌力2级，感觉减弱，双下肢肌力0级，感觉完全丧失。 感知能力---2分 机体对压力所引起的不适感的反应能力 大部分受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。 1 如：患者感觉脐平面以下，双下肢肌力2级，感觉部分障碍。 感知能力---3分 机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 如：患者右下肢感觉恢复正常，肌力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌力3肌。 感知能力---4分 机体对压力所引起的不适感的反应能力 没有改变 对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 1 2 潮湿度 皮肤处于潮湿状态的程度 1分 持久潮湿 由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。 2分 非常潮湿 皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次 2 潮湿度 皮肤处于潮湿状态的程度 4分 很少潮湿 通常皮肤是干的，常规更换床单即可 3分 偶尔潮湿 每天大概需要额外的更换1次中单 3 活动能力 躯体活动的能力 1分 卧床不起 限制在床上 3 活动能力 躯体活动的能力 2分 局限于轮椅 不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动 3 活动能力 躯体活动的能力 4分 经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。 3分 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4 移动能力 改变/控制躯体位置的能力 1分 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动 4 移动能力 改变/控制躯体位置的能力 2分 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动 4 移动能力 改变/控制躯体位置的能力 3分 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大 4 移动能力 改变/控制躯体位置的能力 4分 不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变 5 营养摄取能力---1分 平常的食物摄取模式 重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液大于5天。 5 营养摄取能力---2分 平常的食物摄取模式 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 ? 5 营养摄取能能力---3分 平常的食物摄取模式 营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。 ? 5 营养摄取能能力---4分 平常的食物摄取模式 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充 * * 压力性损伤风险评估与预防 学习内容 4 压力性损伤的预防 1 压力性损伤的概念 2 压力性损伤的分期 3 压力性损伤的风险评估 一、压力性损伤的概念 2016年必威体育精装版指南将压疮更名为压力性损伤 压力性损伤的定义 是位于骨隆实处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性渍疡，可能会伴疼高感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 二、压力性损伤的分期 NPUAP 2016 深部组织损伤 1期（Stage 1） 2期（Stage 2 ） 3期（Stage 3 ） 4期（Stage 4 ） 不可分期 NPUAP 2007 怀疑深部组织损伤 Ⅰ期（Stage 1） Ⅱ期（Stage 2 ） Ⅲ期（Stage 3 ） Ⅳ期（Stage 4 ） 不可分期 深部组织损伤 1、皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色