急诊重型颅脑损伤抢救护理常规.docxVIP

急诊重型颅脑损伤抢救护理常规 【评估】 1.生命体征、意识、瞳孔、创伤情况。 2.致伤原因、受伤环境、过程及时间。 【急救护理】 1.立即给予心电、血压、血氧监护。 2.保持呼吸道通畅，尽快清除口腔和咽部的血块和呕吐物，将病人侧卧或者放置口咽通气道，必要时气管切开。 3.保持合适体位，抬高床头15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷病人取侧卧位或者腹侧卧位，以利于口腔分泌物排出。脑脊液漏患者取患侧卧位。 4.妥善处理伤口，开放性颅脑损伤应用无菌敷料包扎，外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射。 5.减少头部活动。 6.通知化验室查血型、血红蛋白，放射科拍头颅正侧位及胸片。取血、配血。 7.开放静脉通道，遵医嘱给予维持水、电解质平衡，降低颅内压药物，按要求速度输入。 8.留置尿管，记录出入量。 9.开放性颅脑损伤应用无菌敷料包扎伤口，并皮试后注射TAT。 10.抽搐躁动者，应放牙垫或口咽通气道。 11.如需手术者须剃头。 12.脑脊液鼻漏、耳漏者应取患侧卧位，便于引流通畅，并观察漏出液颜色、性质，禁忌冲洗、充填鼻和外耳道。 【病情观察要点及记录】 1.观察患者神志、瞳孔、呼吸、血压、心率的变化，并每30～60分钟记录1次。 2.观察有无脑脊液鼻漏、耳漏的情况发生，并记录流出量及颜色。 3.有脑脊液引流的患者观察、记录引流量及性质。 4.观察病人护理措施是否安全，如气管插管、口咽通气道、静脉置管、各种导管等。 【健康指导】 1.告诉病人如何摆放体位，有脑脊液漏的患者，勿用力屏气排便、咳嗽、攥鼻涕或打喷嚏，勿挖鼻抠耳。 2.外伤性癫痛病人定期服用抗癫痛药物，不能单独外出、登高、游泳，以防意外。