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抗心绞痛药课件 心绞痛各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群。最常见原因是动脉粥样硬化。 第一节 概述一、心肌缺血的病理生理学基础 室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血胸 痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌注压血流量侧支循环冠脉血流和心肌供氧量心肌耗氧量 三、心绞痛的临床分型及常用药物分类 心绞痛的临床分型 WHO1.劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化型心绞痛 2.自发性心绞痛：卧位型、变异型、梗死后心绞痛、急性冠脉功能不全3.混合性心绞痛： 习惯性分型 稳定性心绞痛 劳力性心绞痛病程稳定一个月以上 冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发 不稳定性心绞痛 介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高 抗心绞痛药作用机制舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢抑制血小板聚集和血栓形成 Classification of Antianginal DrugsNitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯?-adrenergic blockers ：普萘洛尔Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等 硝酸甘油（nitroglycerin）【药理作用】松弛平滑肌 1. 降低心肌耗氧量舒张V 回心血量 前负荷→室壁张力→耗O2舒张大A →左室后负荷和作功 →耗O2 增加心率和心肌收缩力 耗O2（缺点）总耗氧↓ 2.扩张冠脉，增加缺血区血液灌注 ①选择性扩张心外膜血管、输送血管和侧支血管 ②增加缺血区血流灌注3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 扩张V / 扩张A4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 非缺血区缺血区对 照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管 硝酸甘油舒张血管的机制Ca2+ MLCK- MLCKPSMC舒张prodrug抑制血小板聚集和粘附 NOSMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯类药物MLCK：肌球蛋白轻链激酶cGMP依赖的PK 【临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药） 局 部全 身血管舒张所致不良反应 面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑长期大剂量可致高铁血红蛋白血症眼内压↑体位性BP↓→晕厥注意：耐受性，与细胞内生成NO过程中需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH衰竭。可间歇给药，或减小剂量。 二、β肾上腺素受体阻断药药理作用与机制1.降低心肌耗氧量： 阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗O2 ↓ 收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑ →耗O2 ↑（缺点）总耗氧↓ 2.改善缺血区血供:耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区↑供血； 心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3.改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓4.增加组织供氧：促进氧合血红蛋白解离 β-受体阻断药稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，反跳现象，应逐渐减量。 心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用 心绞痛的联合用药1硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和心室射血时间↑。2硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。3β受体阻断药和CCB合用：硝苯地平+心得安 表28-1 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯+β受体阻断药心率↑（反射性）↓↓左室舒张末容积↓↑不变/降低心肌收缩力↑（反射性）↓抑制/不变射血时间缩短延长不变动脉压↓↓↓↓ 三、CCB的抗心绞痛作用药理作用与机制1.降低心肌耗氧量：扩张血管，降低外周阻力，↓后负荷↓收缩力， ↓心率；拮抗交感活性 2.舒张冠脉扩张冠脉、解除冠脉痉挛→↑冠脉和缺血区血流量； ↑侧支循环3.保护缺血心肌: ↓Ca2+ 超载；↓组织ATP分解； 抑制缺血时cAMP堆积。 CCB的临床应用对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效对伴有哮喘