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上消化道出血疾病查房 第1页 主诉 因“黑便2天，呕血1天”入院 2023/4/27 2 第2页 现病史 患者2天前无显著诱因下出现解黑便（详细量不详），大便成形，伴胃脘嘈杂不适，无恶心呕吐，无呕血，无腹胀腹痛，无皮下瘀点瘀斑，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷心悸胸痛，无晕厥等。未予重视，未治疗。1天前无显著诱因下突然晕厥一次，呕血3大碗，色鲜红夹血块，伴恶心、乏力，无腹痛，无二便失禁，无胸闷心悸胸痛等。患者约1-2分钟左右自行清醒，醒后感恶心，胃脘嘈杂不适，无腹痛，无胸闷心悸胸痛等。即来我院急诊，予“氨甲环酸针，白眉蛇毒血凝酶针”止血治疗，为求深入诊治，急诊拟“上消化道出血”收住入院。 2023/4/27 3 第3页 既往史 平素身体健康,否认糖尿病,高血压病史。否认冠心病等重大病史。否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认输血、外伤、手术史,否认青霉素、食物、药品过敏史,未进行预防接种。否认有中毒史。 2023/4/27 4 第4页 个人史 出生地：原籍，成长经历地：临安， 文化程度：小学。否认疫区居留史,否认疫水疫源接触史。吸烟20余年，平均每日吸烟1包。偶饮酒。否认毒物、粉尘、放射性物质接触史。 2023/4/27 5 第5页 婚育史 22岁结婚，配偶体健，育2子，儿子均体健，家庭和睦。 2023/4/27 6 第6页 家族史 爸爸已故,死因不详，母亲健在。非近亲婚配，独生儿女。家族中无传染病及类似病史。 2023/4/27 7 第7页 入院诊断 中医诊断：便血-胃热炽盛证 西医诊断： 1上消化道出血 2消化性溃疡出血？ 2023/4/27 8 第8页 体格检查 体温:37℃ 脉搏：96次/分 呼吸：18次/分 血压：100/70mmHg。查体：神志清，精神软，自行步入病房，查体合作，对答切题。双肺呼吸音低，两肺未闻及干湿性啰音，心律96次/分，律尚齐， 各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软无压痛，肠鸣音活跃。肝脾未触及肿大，双下肢无浮肿。四肢肌力正常。舌红苔腻脉滑。 2023/4/27 9 第9页 辅助检查 9月12日：胃镜病理诊断：胃窦慢性浅表性胃炎，胃体慢性浅表性胃炎伴息肉样增生及出血 11月23日：常规心电图示：窦性心律，正常 。胸片示：心肺膈未见显著异常 11月24日：B超示1.慢性肝病、肝硬化图像 ， 左肝小囊肿 。2.胆囊多发结石伴胆囊炎。3.左肾囊肿 2023/4/27 10 第10页 试验室检查 11月22日：血常规示：血红蛋白93g/L，红细胞压积0.284 11月23 日：血常规示：白细胞6.5*10^9/L，红细胞2.15*10^12/L，血红蛋白64g/L，红细胞压积0.191 11月24日：血常规：白细胞6.5*10^9/L，红细胞2.15*10^12/L，血红蛋白64g/L，红细胞压积0.191 ，血生化示：总蛋白45.7g/l，白蛋白34.2g/l。尿常规示：隐血1+ 2023/4/27 11 第11页 入院后诊断情况 入院时予：一级护理 禁食 测血压q4h 予“奥曲肽组针4.5ml/H”止血以及护胃补液等对症治疗。 入院后：11月24日 08:00诉头晕显著，测血压90/60mmHg。医嘱予改“奥曲肽组针9ml/H”维持止血及营养治疗，改测血压q2h 目前情况：神志清，精神软，贫血貌显著 感头晕无头痛及呕血情况。 2023/4/27 12 第12页 入院时主要护理问题 体液不足 与上消化道大出血有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 营养失调 低于机体需要量 与禁食有关 有受伤危险 创伤、窒息有关 潜在并发症 再出血 2023/4/27 13 第13页 护理措施 体液不足 1体位与保持呼吸道通畅：低半卧位休息必要时略抬高双下肢，呕吐时头偏向一侧，防窒息。 2治疗护理：立即建立静脉通路，遵医嘱使用止血药品。 3饮食护理：急性期需禁食，出血停顿后可由流质，半流质，软食，逐渐过渡到正常饮食。 4心理护理：关怀病人，解除病人胆怯焦虑情绪。 2023/4/27 14 第14页 护理措施 活动无耐力 1休息与活动：大出血者需绝对卧床休息，少许出血者应卧床休息，但可合适床上翻身活动。病情稳定后合适增加活动量。 2安全护理：轻症病人可在家人陪护下合适活动及如厕，重症患者需床上解二便并使用床栏加以保护。 3生活护理：做好口腔护理及皮肤护理等基础护理。 2023/4/27 15 第15页 护理措施 营养失调 低于机体需要量 1禁食期间，给予静脉补充营养。 2可进食后给予高热量，高营养，易消化