重症医学科高危导管非计划拔管的发生原因分析鱼骨图对策拟定.pptx

累积百分比（%）不良例数（次）现 况 调 查引流管改善前柏拉图 制表人： 制表日期：XX年6月26日气管导管改善前柏拉图 原因分析 原因分析 原因分析 原因分析 原因分析 对 策 拟 定WhatWhyHow评分判断WhoWhereWhen问题要点主要原因对策拟定有效性可行性经济型可靠性总分负责人员实施地点实施日期评估不足拔管评估不规范修订拔管评估标准27403636139是XX ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.3-8.10无风险评估流程制定导管风险评估流程30383537140是XXICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.11-8.15管道交接不规范修订安全转运评估单28363339136是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.2-8.10组长或护士长跟交班26263522109否制定交接班check list30333729129是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.2-8.10制定翻身前time out28353533131是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.8.11-8.20固定方法单一呼吸机管道固定方法陈旧改进固定方法33452032130是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.10引进进口固定器36241535110否气管插管固定方法陈旧引进气管插管固定器38403030138是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.11-9.20无引流管固定流程规范引流管固定流程32404027139是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.5-9.20约束不当约束工具陈旧改进约束方法和工具40292838135是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.30引流管易脱落医生增加导管固定3415163095否更新固定方法33252832118否使用治疗巾分隔法30254039134是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.10巡视不足增加人员配备40202533118否加强薄弱时段巡视35284530138是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.9.1-9.15患者不配合对使用呼吸机管理不规范呼吸团队规范动态评估40303045145是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.24镇静评估方法单一使用RASS镇静评估表35323340140是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.15宣教资料不完善制作清醒病人宣教资料30353335133是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.20病人舒适度不足改善病房温湿度36342930129是ICU 、EICU、NICU、CCU、RICUXX.10.8-10.24圈成员进行对策打分，总分160分，达到总分的80%，即128分以上对策为可接受对策