药剂科门诊药房智能化门诊西药房调配差错原因分析鱼骨图对策拟定柏拉图.ppt

省人民医院东健圈 省人民医院东健圈 省人民医院东健圈 * ：主要因 解析—数量错鱼骨图 解析—品项错鱼骨图 ：主要因 解析—数量错鱼骨图 解析—品项错鱼骨图 问题点 真因 说明 对策措施 What Why How 机器数量错 机器品项错 1、轨道卡药 轨道不平滑或轨道宽度高度设置不合理 1 专人负责定期检查轨道，发现问题及时处理。 机器数量错 2、轨道缺药 加药不及时导致机器轨道缺药 2-1.专职人员定时检查药品库存，安排好加药顺序，及时补货。 复位次数多 2-2. D机器加药机械臂加装泡沫条，增加缓冲力，减少药品下滑不正。 机器数量错 机器品项错 3、机器滞后 B机器和D机器两台机器出药不同步 3-1 工程师调整机器程序。 3-2 确认发药不能过快，需要完成一个发药程序再开始下一个发药程序。 机器数量错 4、瓶装药轨道设计问题 瓶装药加药轨道过宽，药品连续下落 4.更换轨道，加设瓶装药特殊轨道。 机器数量错 5、药盒粘合 药盒设计问题，封口胶脱落，使得药盒粘合，导致机器多出药 5.针对个别药盒容易粘的品种，加药时逐盒检查，统一药盒摆放的方向。 机器数量错 机器品项错 6、传送带卡药 药品卡在传动带上，使药品无法传送，或者在下一次运行中一并发出 6.药师发现卡药现象时，及时处理。 机器数量错 机器品项错 7、加药人员对机器不熟悉 加药速度慢 7.加强人员培训，尽快熟悉加药流程。 机器数量错 机器品项错 8 、加药人员状态不佳 加药人员不专心，出现加药数量差错 8-1.规范加药流程。 8-2. 合理排班。 机器品项错 9、相似药品易混淆 包装相似、名称相似、一品多规 9-1根据药品用量大小，分别进入不同的机器或者不入机。 9-2在电脑加药界面，增加相似药品图片对照，提醒加药药师注意区分 机器品项错 10新药通知不及时 信息写在公告板上，容易被忽略 微信通知，增加新药图片，使药师更直观，更清晰了解新药信息 问题点 真因 说明 对策措施 圈员评分 总分 采纳 负责人 执行 时间 地点 圈员1 圈员2 圈员3 圈员4 圈员5 What Why How Who When Where 机器数量错 机器品项错 1、轨道卡药 轨道不平滑或轨道宽度高度设置不合理 1 专人负责定期检查轨道，发现问题及时处理。 4 4 4 5 5 22 ★ XX 4.18 东 病 区 西 药 房 机器数量错 2、轨道缺药 加药不及时导致机器轨道缺药 2-1.专职人员定时检查药品库存，安排好加药顺序，及时补货。 5 4 5 4 5 23 ★ XX 4.2 复位次数多 2-2. D机器加药机械臂加装泡沫条，增加缓冲力，减少药品下滑不正。 4 5 5 4 4 22 ★ XX 3.3 机器数量错 机器品项错 3、机器滞后 B机器和D机器两台机器出药不同步 3-1 工程师调整机器程序。 4 4 3 4 3 18 3-2 确认发药不能过快，需要完成一个发药程序再开始下一个发药程序。 2 2 3 1 2 10 机器数量错 4、瓶装药轨道设计问题 瓶装药加药轨道过宽，药品连续下落 4.更换轨道，加设瓶装药特殊轨道。 5 5 4 5 4 23 ★ XX 2.3 机器数量错 5、药盒粘合 药盒设计问题，封口胶脱落，使得药盒粘合，导致机器多出药 5.针对个别药盒容易粘的品种，加药时逐盒检查，统一药盒摆放的方向。 5 4 4 4 4 21 ★ XX 2.11 机器数量错 机器品项错 6、传送带卡药 药品卡在传动带上，使药品无法传送，或者在下一次运行中一并发出 6.药师发现卡药现象时，及时处理。 3 5 3 3 4 18 机器数量错 机器品项错 7、加药人员对机器不熟悉 加药速度慢 7.加强人员培训，尽快熟悉加药流程。 3 3 3 4 3 16 机器数量错 机器品项错 8 、加药人员状态不佳 加药人员不专心，出现加药数量差错 8-1.规范加药流程。 3 4 4 3 3 17 8-2. 合理排班。 3 4 2 3 3 15 机器品项错 9、相似药品易混淆 包装相似、名称相似、一品多规 9-1根据药品用量大小，分别进入不同的机器或者不入机。 9-2在电脑加药界面，增加相似药品图片对照，提醒加药药师注意区分 5 5 4 5 5 24 ★ XX 5.11 机器品项错 10新药通知不及时 信息写在公告板上，容易被忽略 微信通知，增加新药图片，使药师更直观，更清晰了解新药信息 5 4 5 4 5 23 ★ XX 3.16 调整瓶装药品的特殊轨道宽度 瓶装药品轨道过宽，多发现象较多 问题点 对策 1 改善前： 瓶装药品轨道设置不合理，药品多发现象较多 对策内容： 调整瓶装药品轨道至合理宽度 固定瓶装药位置，减少药品多发现象 对策实施： 负责人：XX 实施时间： XX.02.