呼吸机撤离和气管.pptVIP

气管插管的拔除 脱离呼吸机并不等于具备拔管条件 气管内导管还有保持气道通畅，防止误吸和清除气道分泌物的作用 拔管前应确认： 咳嗽、吞咽反射正常 拔管前及之后2小时禁食 拔管前1-2小时注射地塞米松0.5mg/kg 长期气管切开者先做纤维喉镜 第二十九页，共四十九页，2022年，8月28日 拔管前的判断（一） 喉部梗阻是否解除 自主呼吸是否有力 上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复 气管内吸痰是否不再必要 第三十页，共四十九页，2022年，8月28日 拔管前的判断（二） 若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判断更大程度只是临床经验，必须作好再插管的准备 第三十一页，共四十九页，2022年，8月28日 拔管前的判断（三） 若因咽、喉及气管的保护性反射障碍： 重点判断反射的恢复。因咽部反射最先受到抑制而最后得到恢复，常将吞咽动作所代表的咽部反射作为整个保护机制恢复的指标。 第三十二页，共四十九页，2022年，8月28日 拔管前的准备 所有气管插管的器械 清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始 适当给高氧 排空气囊内气体 第三十三页，共四十九页，2022年，8月28日 拔管注意 导管的抽出须轻柔而快速 在声门最大开放时抽出导管 将复苏器接在导管上，在进入肺内气流量最大时抽出 令病人咳嗽，气流喷出时顺势抽出 第三十四页，共四十九页，2022年，8月28日 拔管后注意 给氧： 观察有无气道梗阻、缺氧 气雾吸入：消肿、除痰 第三十五页，共四十九页，2022年，8月28日 第一页，共四十九页，2022年，8月28日 撤机 上机是为了撤机 机械通气一旦开始， 就应创造条件撤机 第二页，共四十九页，2022年，8月28日 撤机的新概念 一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气 目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全过程理解为撤机 提倡用客观指标衡量并指导撤机过程 无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件 第三页，共四十九页，2022年，8月28日 撤机中常见问题 仅根据临床经验撤机往往不及时，导致 机械通气时间不必要的延长 并发症增多 住院费用增加 第四页，共四十九页，2022年，8月28日 成功撤机取决于 基础疾病的严重程度 临床治疗是否有效 正确的撤机技术 第五页，共四十九页，2022年，8月28日 为撤机创造条件 有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因 促进患者呼吸泵功能恢复： 撤机前患者有良好睡眠 避免使用镇静、肌松剂 纠正代碱和电解质紊乱 第六页，共四十九页，2022年，8月28日 第七页，共四十九页，2022年，8月28日 第八页，共四十九页，2022年，8月28日 为撤机创造条件 纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素 营养不良 防呼吸肌废用性萎缩 肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张支气管，减小PEEP 神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑撤机 第九页，共四十九页，2022年，8月28日 为撤机创造条件 减小呼吸负荷和呼吸功耗 减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；触发敏感设置不当增加呼吸功耗 改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气 第十页，共四十九页，2022年，8月28日 为撤机创造条件 减少呼吸前负荷 发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生 纠正引起死腔通气增加的原因 帮助患者做好撤机的心理准备 长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存在心理依赖感 脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、可行性 脱机时，医护人员在场严密观察 第十一页，共四十九页，2022年，8月28日 撤机时机的把握 是临床医生面临的难题 脱机乃至拔管更多的是一门艺术 撤机后再插管率为3%-19％（成人可达40%） 而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定 但50％以上意外拔管患者不需再插管 第十二页，共四十九页，2022年，8月28日 撤机过程 快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法简单，易成功 慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸 困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变 第十三页，共四十九页，2022年，8月28日 评估患者是否具备撤机条件 导致呼吸衰竭的基础病好转 氧合充分 P/F 200；PEEP≤4-5cmH2O FiO2≤0.4且pH≥7.25 血流动力学稳定 患者有自主呼吸 咳痰有力 应注重个体化 第十四页，共四十九页，2022年，8月28日 自主呼吸能力测试(SBT) 最大吸气负压（MIP）：20-30cmH2O（成人