医疗晨查房行为规范.docxVIP

医疗晨查房行为规范 为确保医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、医师值班和交接班制度、三级医师查房制度、病历管理制度、危急值管理制度、时钟统一管理制度，结合我院实际情况，特制订医疗晨查房行为规范。 一、晨交接班 1、交班时间：上午8：00 2、交班地点：医师办公室 3、参加人员：科主任、护士长、交班医师、交班护士、接班医师、接班护士、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师和护（师）士，进修医师、实习医师、实习护士等。 4、主持人：科主任 5、交班站位： 科主任、护士长站立于桌子的一端。交班医师、交班护士于桌子的另一端，医生、护士分别站立于桌子的两旁。 6、交班流程 全体人员站位完毕，科主任宣布开始交班，值班护士、值班医师分别交班，护士长安排当日工作，科主任小结，提出工作要求，危重患者进行床头交班。 7、要求：⑴、医务人员着装整洁、站立端正，精神饱满，站姿正确，双手下垂、不倚靠、不摇晃；⑵、交班口齿清楚，声音响亮；⑶、非交班医务人员不发出声音，手机静音，不接听电话；⑷、交接班时，接班医师必须到岗，如接班医师因特殊原因未按时到岗，交班医师不得离岗，直到接班医师到岗完成交接班后方可离开。 8、交接班记录书写要求 每日晨交班，由值班医师书写医师交接班记录。 记录内容包括交接班日期和时间、原有患者数、现有患者数、出院患者数、新入患者数、危重患者数、手术患者数、预术患者数、分娩患者数、死亡患者数、危急值患者数。交、接班医师分别签名。 对新入患者、危重患者、手术（分娩）患者、危急值患者、预术患者及值班期间发生病情变化、死亡等情形的患者必须书写交接班记录。交接班记录内容包括患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断及简要病情、处理及注意事项。交、接班医师分别手工签名。 重点患者交接内容：新入患者重点交接观察事项和病情变化及特殊用药；危重患者重点交接病情的变化，处置措施及结果；手术患者重点交接手术方式，术后诊断、术后病情变化；危急值患者重点交接检查报告结果和采取的诊治措施；值班期间病情变化患者重点交接病情变化及诊治结果。 急危重患者及四级手术患者必须进行床头交接班，接班医师在交接班记录中应逐例签名并书写床头交接班时间。 非24小时医师值班制的科室，帮班医师及主班医师分别书写本人值班期间的值班记录，其中帮班医师书写的记录标注为“蓝色”，次日晨交班时由主班医师负责总交班。 交接班记录每月装订成册备查，封面应注明医师交接班记录本、病区名称、记录起始和终止日期。例如产科医师交接班记录本，2020年1月1日至1月31日。 二、三级医师查房： （一）基本要求 三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。住院医师对所管的病人工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 （二）准备工作 1、行走规范：主管医师引导至病房门口后，科主任或主任（副主任）医师带领主治医师、住院医师及进修、实习医师依次进入病房。 2、站位准确：科主任或主任（副主任）医师、主治医师站在患者的右侧，主管医师、住院医师、进修、实习医师站在患者左侧。 3、准备充分：查房时主管医师应携带病历，并准备好检查检验结果、影像资料等，主管医师、诊疗组长还应当提前了解患者病情变化和检查、检验结果。医师要仪容端正、衣着整齐。查房时，主管医师主动向患者介绍参加查房的人员。查房期间，仅限于谈论医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。病房安静整洁。 （三）主管医师 1、详尽汇报病史特点、诊断思路、治疗方案、必要的辅助检查。 2、治疗情况分析，相关检查结果分析、判断。 3、要求：⑴、过程流畅，有条理；⑵、体现诊治思路；⑶、准备好上级医师提问。 （四）诊疗组长 1、对主管医师汇报的病史进行补充完善。 2、总结入院后诊治过程、病情变化并进行分析，提出该患者诊治过程中的疑问和难点。 3、要求：⑴、突出重点、条理清晰；⑵、具备承上启下的作用和能力。 （五）主任 1、根据查房病例的不同情况，有侧重的归纳病史特点、分析病情，提出诊断依据、鉴别诊断，进一步明确诊断。对疑点、难点提出解决方案。 ⑴、对疑难危重患者或不能做出明确诊断的病例，分析治疗经过，病情变化、疗效及检查结果，提出明确的诊治思路，指出诊治的具体措施和方法，指出预后、可能的并发症、药物副作用和注意事项。 ⑵、对术前患者提出完善术前检查的要求项目，进行手术指征、风险的评估，说明手术方案，可能出现的问题与对策及术前准备注意事项。 ⑶、术后患者先对目前状况进行小结，提出注意事项及术后并发症预防处理措施，并根据病理判断预后对下一步治疗提出明确的意见。结合