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住院时间超过30天的患者管理与评价制度 一、目的： 为落实以“病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，进一步加强住院患者的管理，使患者得到及时有效诊治，避免过度诊疗、服务流程不合理现象，保障医疗安全，促进医疗质量的持续改进，最大限度满足患者需要，减轻患者负担，提高医院效率及效益。 二、依据： 《国家卫健委关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》、《国家卫健委办公厅关于印发全国医疗卫生系统“三好一满意”活动工作方案的通知》、《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）实施细则》。 三、适用范围：全院 四、职责： （一）医务科、护理部、感控管理科负责监督检查与考核评价工作； （二）科主任、护士长负责检查落实； （三）经治医师知晓并执行。 五、内容： （一）医务人员必须严格执行各项诊疗护理规范、技术操作规程、医疗护理制度及住院患者管理方面的各项相关规定。 （二）主管医师应及时填写《住院时间超过30天的患者管理与评价登记表》(附件)上报医务科备案，内容包括病区、患者姓名、住院号、入院时间、天数、临床诊断、病情分析、长时间住院原因分析、存在的问题、下一步诊治计划及干预措施、主管医师、上报时间、签名等。本登记表附送一份交医务科存档，一份科室存档。 （三）科室应住院时间超过30天患者作为大查房重点，诊断明确的对其长时间住院的原因进行病例讨论，必要时可邀请职能科室参加，分析明确目前诊断、是否存在诊治疑难问题及过度诊疗现象、服务流程不合理情况，并制定下一步治疗计划及措施，由经治医师进行记录，科主任签字，讨论内容记录在病程记录（阶段小结）中；对诊断不明的，应上报医务科，医务科须在接到报告2日内，组织全院大会诊，并及时做好患者及家属沟通工作，避免出现因沟通不及时或者不清楚而出现的纠纷。 （四）科室每月对科室住院超30天患者进行总结分析。如发生医疗、护理缺陷，按照我院《医疗（安全）不良事件报告制度》的规定主动上报。 （五）医务科负责对各科室上报的住院时间超过30天患者病历信息进行收集、调查、干预、督导整改等工作。每季度对“住院时间超过30天患者”进行讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施或工作流程再造，实现医疗质量的持续改进。 （六）医院将住院时间超过30天患者管理与评价工作纳入科室绩效管理，对发生瞒报、漏报、错报的科室给予医疗质量考评成绩扣分。