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门诊无痛麻醉评估单.docx

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    门诊无痛麻醉评估单 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020 门诊无痛胃肠镜麻醉问卷 住 住院号 体重 姓名 性别 年龄 血压 kg 1.是否有下列病史 哮喘 ·气管炎 ·肺气肿 年 治疗情况： 2.是否有心脏病史 有 ·无 病 年 治疗情况： 3.是否有高血压病史 有 ·无 病 年 控制情况： 4.是否有糖尿病史 有 ·无 年 治疗情况： 5.是否有脑出血 ·脑梗塞 ·脑血栓 ·癫痫病史 有 ·无 年 治疗

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