围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防和治疗专家共识(2014).pdfVIP

围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识 (2014) 王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人）， 陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症 （pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死 亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最 为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等 骨科大手术的数百万病例中，有近 50%患者形成 DVT，其中 20%出现有症状的肺 栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国 1988 年调查结果提示大约 17％的孕产 妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发 DVT 的高危因素。 因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症 (venousthrombo-embolism，VTE)及早 诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生 PE 的风险，降低患者死亡率， 还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或 不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔， 导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科 大手术后。下肢近端 （腘静脉或其近侧部位）DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源， 预防 DVT 可降低发生 PTE 的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分 枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括 PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和 空气栓塞等。其中 PTE 为 PE 的最常见类型，通常所说的PE 即指PTE。围术期的 PTE 多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患 者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢 DVT 主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉 型 DVT 多无临床症状，约 40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端 DVT 患者出 现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE 的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突 发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的 PE 引起，胸痛一般 是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因 素引起。全身麻醉状态下，PE 主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺 栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭 （临床上以休克和低血压 为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg 或较基础值下降幅度40mmHg,持续 15 分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑 PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性 静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼 吸困难加重；④原因不明的血压降低；不能解释的休克；⑤晕厥发作；⑥低热、 血沉（ESR）增快、黄疸、紫绀；⑦心衰时洋地黄治疗效果不佳；⑧原因不明的 肺动脉高压，右室肥大；⑨X 线片楔形影；⑩放射性核素检查显示肺灌注缺损。 2. 常用检测方法 B 型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达 90%，而对较深部位的静脉血 栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至 97%。 D-二聚体（D-Dimer）检测虽特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但 D-Dimer 小于 0.5mg/L 基本可排除 DVT。 对于体内较深部位的静脉血栓，静脉造影诊断较为准确,为 DVT 诊断最可靠 的方法，但属于有创检查，费用高。 其它检查还包括放射性核素静脉造影 （放射性标记白蛋白、放射性标记纤维 蛋白原）、血管内镜、血管内超声等。 3. 对下肢 DVT 形成可能性的评价，初步评估可采用 Wells 评分表 （表 1） 表 1 Wells 评分表