农药中毒报告卡(新卡).docx

农药中毒报告卡 表 号：卫统 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[ ] 号 有效期至： 年 姓名： 身份证号： 联系电话： 卡片序号 省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡（镇） 村 ???????????????????? 性别 1男? 2女? 年龄 　岁 单一? 两种及以上? 具体中毒农药名称： 中毒原因　 1生产性自用? 2生产性受雇? 3生活性误服（用）?　 4生活性自服? 职业安全卫生知识的培训* 未接受教育? 接受教育? 施药方式* 隔行打药 是? 否? 退步打药 是? 否? 顺风打药 是? 否? 危险行为* 阅读标签 是? 否? 徒手配药 是? 否? 使用防护用品 是? 否? 施药时吸烟 是? 否? 施药时进食 是? 否? 用手擦汗 是? 否? 药械滴漏 是? 否? 身体被农药污染 是? 否? 打药结束后清洗 是? 否? 感觉不适继续工作 是? 否? 转归 1治愈 ? 2好转? 3死亡? 4其他? 诊断日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 诊断单位（盖章）： 单位负责人： 填表人： 填表人联系电话： 填表日期： 年 月 日 填报说明：1.本卡填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构。 2.统计范围为在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。 3.最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内填卡网上直报。 4.*仅限于生产性自用和生产性受雇引起的农药中毒。