护理程序—护理实施（护理学导论课件）.pptxVIP

第七章 护理程序第五节 护理实施知识目标掌握护理实施的概念掌握护理记录的方法掌握护理实施的方法熟悉护理实施的步骤第五节 护理实施护理实施（ nursing Implementation）的概念：是护理程序的第四步，是将护理计划付诸实践，实现护理目标的过程。护理实施一、护理实施的步骤实施前的准备 执行计划护理记录 (一)实施前准备4W1H重新评估审阅和修改分析所需知识和技能预测并发症及预防措施组织资源(一)实施前准备1.执行计划前的4W1H做什么What何地做Where谁去做Who做何时做When怎么做How(一)实施前准备(1)做什么（what): 回顾制订好的护理计划，保证计划内容是科学的、安全的、符合服务对象目前的情况。同时将多项护理措施组织起来，安排执行顺序。 (2)谁去做(who):确定护理措施是护士自己做，还是与其他医务人员共同完成，需要多少人。临床工作中护理计划可由以下人员完成:①护士本人：由制订护理计划的护士将计划付诸行动。②其他医务人员:包括其他护士、医生和营养师等。③病人及其家属:有些护理措施需要病人及其家属参与或直接完成。(3)怎么做(how): 考虑在实施中使用的技术和技巧以及可能遇到的问题，回顾技术操作、仪器操作的过程，并选择有效的沟通方案等。(4)何时做(when):根据服务对象的具体情况、健康状态，选择执行护理措施的时间。(5)何地做(where):确定实施护理措施的场所，尤其对于涉及病人隐私的操作，更应注意环境的选择。(一)实施前准备2.重新评估：评估应贯穿于护理程序全过程。3.审阅和修改：护理计划是否适合服务对象现阶段的情况与临床情境，护理诊断是否需要改变，预期目标是否合适。4.分析所需知识和技能：使用新的设备和技术5.预测可能的并发症及预防措施：压疮的预防6.组织实施计划的资源：人力资源和环境资源(二)执行计划 在执行计划时，护理活动应与医疗密切配合，与医疗工作保持协调一致;要取得病人及家属的合作与支持，并在实施中进行健康教育，以满足其学习需要。通过熟练运用各项护理技术，密切观察护理实施后病人的生理、心理状态，了解病人的反应及效果，有无新的问题出现并及时收集相关资料，以便能迅速处理新出现的健康问题。（三）护理记录护理记录: 在实施中，护士要把各项护理活动的内容、时间、结果及病人的反应及时进完整、准确的文字记录，称为护理记录或护理病程记录。（三）护理记录1.护理记录的内容患者和家属的反应及护士观察到的效果服务对象出现的新的健康问题与病情变化所采取的治疗、护理措施患者身心需要及其满足情况各种症状、体征，器官功能的评价患者心理状态（三）护理记录2.护理记录的方法（1）PIO格式P（ problem）代表健康问题I（ intervention）代表措施，指护士为解决病人的同题而采取的指施O（outcome）代表结果，指采取护理措施后的效果我国多采用PIO记录方式护理记录——PIO格式 （三）护理记录（2） SOAPIE式 它以护理诊断为基础，根据每一个问题作出护理干预措施的书面计划。 S：主观资料病人、家属或相关人员所提供的资料。O：客观资料对病人进行客观检查获得的资料，包括体格检查如血压；或行为反应，如情感。A：评估护土对所收集的主观和客观资料进行整理分析后的资料。P：计划将要对病人实施的治疗和护理措施。如果每天的计划是重复的，则不必在每天的记录表格里书写。I：干预实际执行的护理措施。E：评价 护理措施实施后，对服务对象以及病人存在问题的评价。（三）护理记录3．DAR格式是对护理实施进行记录的另一种常用方法，它不同于以“问题”为基础，而是强调“要点”，包括：资料（data ）措施（action）反应（response）（三）护理记录4. PIE格式 是问题、干预、评价系统记录表格，是一种系统记录护理过程和护理诊断的方法。又称APIE系统记录表格评估（ Assessment）问题（ Problem）干预（ Interventions）评价（ Evaluation二、实施的方法1．操作 即护士运用各种相应的护理技术执行护理计划，如皮肤护理、雾化吸入、静脉输液、心肺复苏等。2．管理 护士将护理计划的先后次序进行排序，必要时委托其他护士或医务人员执行护理措施，确保护理活动有效进行，使服务对象更大程度的受益。有些护理活动并不直接针对某位服务对象，如急救车的维护、医院环境的控制、物资供应等。3．教育 护士需评估服务对象对信息的需求及影响其接受信息能力的相关因素，如文化因素、社会因素等，对服务对象及其家属进行疾病的预防、治疗、护理等方面的教育，指导服务对象及其家属进行自我护理或协助服务对象的护理。