锁骨下动脉狭窄的介入治疗及并发症.docVIP

　　锁骨下动脉狭窄及闭塞就是一个现今非常重要的临床问题。其不但会引起上肢乏力及椎动脉的缺血，甚至发生椎动脉窃血，产生头晕、眩晕及黑矇等相应症状，而且随着冠心病旁路移植术越来越多地使用乳内动脉作为桥血管，这些患者会导致心肌缺血。下面我们来看一下锁骨下下动脉狭窄的治疗方法。 　　锁骨下动脉狭窄及闭塞的介入治疗 　　一、适应症?由于没有证据表明血管重建能够降低锁骨下动脉狭窄患者的死亡率和致残率，因此目前介入治疗仅推荐用于有症状的患者。而且，在术前应仔细评估手术获益和风险。 　　二、手术路径?对于锁骨下动脉狭窄或闭塞性病变，绝大多数可以通过股动脉途径完成。当股动脉途径不能给导管及导丝提供足够支撑力通过闭塞段时，可以通过穿刺患侧肱动脉或桡动脉，然后应用导丝分别从股动脉及肱动脉两个途径尝试通过闭塞段。锁骨下动脉完全闭塞时，肱动脉往往搏动较弱，在超声引导下进行肱动脉穿刺可提高穿刺成功率，减少神经损伤等并发症。 　　三、操作要领?股动脉途径穿刺后置入5F动脉鞘管，用Pigtail导管于升主动脉行非选择造影，了解主动脉弓解剖形态，然后使用Judkin R或MPA1等多功能导管行选择性造影。对于完全闭塞病变，还应行选择性对侧椎动脉造影显示颅内血供，通过椎动脉窃血显示闭塞远端血管，判断闭塞段长短、位置。介入治疗时，通常选用6F 90cm动脉长鞘至于锁骨下动脉开口加强支撑并进行造影。可在路途(Roadmap)引导下把0.035” TERUMO导丝送入狭窄远端。对于完全闭塞病变，可在Judkin R或VTK导管支撑下，根据情况选择0.018”V18 Contral、0.014”PT2、Miracle等PTCA导丝或0.035”TERUMO Stiff导丝通过病变。对病变较硬，导管通过困难者，可将导管及时跟进，增加支撑力及后坐力。导丝通过病变后，沿导丝把导管送入病变远端，造影证实导管位于血管真腔后，交换为0.035”加硬支撑导丝。对于导管进入内膜下形成假腔时，要及时调整回至真腔，避免内膜下撕裂过长损伤或闭塞椎动脉。锁骨下动脉闭塞经内膜下介入并置入支架，目前经验不多应谨慎操作。球囊扩张一般根据病变及血管直径选择合适球囊，通常选用5~8mm球囊，扩张的压力要根据患者有无疼痛主诉进行调整，通常6~10atm。如病变累及椎动脉，可能需要置入导丝保护，因很少发生椎动脉栓塞，通常不需要置入血栓保护装置。 　　四、支架选择?支架可分为两大类，球囊扩张型支架和镍钛合金的自膨式支架。自膨式支架的优势为外力作用不易变形、柔顺性好，缺点为定位不精确，多用于较长病变。根据血管直径可选用7~10mm支架，并选用比支架直径小1~2mm球囊进行后扩张。球囊扩张型支架的优点为定位精确，缺点为外力作用易变形、柔顺性差，应在充分预扩张下置入，避免支架释放时发生移位，球囊扩张型支架多用于开口或分叉部位的短病变，支架直径通常为7~9mm。 　　五、并发症?常见的并发症为穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，少见并发症有锁骨下动脉破裂、血栓形成、远端肢体栓塞。椎动脉栓塞引发脑卒中很少见，因为锁骨下动脉窃血患者，球囊开通锁骨下动脉后，椎动脉并不立即恢复前向血流，一般需要20秒至20分钟时间，椎动脉才逐渐回复前向血流，这可能是脑卒中的发生率很低的原因。