锂电池安全生产保护装置屏蔽申请表.docx

PAGE 2 锂电池安全生产保护装置屏蔽申请表 一级部门 二级部门 车间 班组 申请人 申请时间 设备名称及岗位工作描述 预屏蔽安全装置点位及数量 序号 主要安全措施（申请部门填写） 检查情况（是√否×） 备注 1 是否对岗位安全注意事项进行培训，并保存记录 2 是否有机械伤害事故应急处置措施方案 3 是否有岗位操作规程 4 是否根据现场的实际情况制定了防范措施和应急措施 5 现场人员劳保用品、个人防护装备穿戴齐全、正确 6 填写人员进出表 7 设置安全警戒线、警示牌和安全告知牌，设专人监护，禁止闲杂人员进入 8 其它需要补充的安全技术措施（可附页） 屏蔽安全保护装置后的整改方案（设备部填写）： □临时措施： □长期措施： 设备工程师（签字） 评估结果 （安全部填写）： □经评估，落实整改方案后可长期屏蔽 □经评估，落实长期措施并经改造后可长期屏蔽，限期 1 个月内完成整改 安全工程师（签字） 安全保护装置屏蔽许可审批 申请车间负责人 审核人： 年 月 日 工厂设备保障部负责人 审核人： 年 月 日 工厂负责人 审核人： 年 月 日 注：此表一式两份，一份由申请部门留存并张贴至现场，一份由安全部进行留档。