工伤保险待遇理论与实务讲义.pptVIP

　　2、用人单位少报职工人数，未给部分职工缴纳工伤保险费，其少报职工发生工伤的； 　　3、未按时足额缴纳工伤保险费，欠缴期间的工伤保险待遇由用人单位支付；补缴后可予以补支。 第三十页，共五十九页。 　（二）工伤待遇申报的时限 　　 　　１、经鉴定达到1-10级的，用人单位应当在接到劳动鉴定结论之日起30日内，到经办机构办理待遇申报手续。 　　２、经认定为因工死亡的，用人单位应当在收到工伤认定决定书之日起30日内申报。 　 　（三）申报待遇需提交的材料（待遇申报表后附） 第三十一页，共五十九页。 　 　（四）工伤保险待遇的核定 　　 　　1、本人工资的确定 　　（1）2004年以来发生的工伤，本人工资为工伤职工因工受伤前12个月平均月缴费工资。本人工资高于工伤上年度全市职工月平均工资300％的，按照300％计算；本人工资低于工伤上年度全市职工月平均工资60％的，按60％计算。 第三十二页，共五十九页。 　　 　　（2）1996-10-1至2003-12-31期间发生的工伤，本人工资为工伤职工因工受伤前12个月本人工资（按工资总额统计口径）计算。本人工资高于工伤上年度全市职工月平均工资300％的，按照300％计算；本人工资低于全市职工上年度月平均工资75％的，按75％计算。 第三十三页，共五十九页。 　 　　（五）工伤保险待遇的发放 　　 目前有三种发放渠道： 　　　向单位发放 　　　向职工社会化发放（以一次性伤残补助金为主要项目） 　　　直接结算（与工伤协议医疗机构） 第三十四页，共五十九页。 　　五、工伤医疗管理 　 　（一）工伤医疗管理的有关规定 　　1、职工因工负伤或者患职业病，应到工伤协议医院救治，工伤医疗费暂由用人单位垫付。 　　2、工伤职工伤情危重可就近应急抢救，但应向经办机构办理特殊医疗审批手续，脱离危险后仍需治疗的应及时转到工伤协议医院治疗；未行审批在非工伤协议医院发生的的费用工伤保险基金不予支付。 第三十五页，共五十九页。 　　 　　3、工伤职工因当地医疗条件所限需要转到本市以外的医疗机构就医的，由工伤协议医院经治医生提供伤情摘要、转院就医理由及转诊去向，经科主任签字，分管院长签署意见后，由单位管理人员报经办机构批准后方可转院。 　　符合下列情形之一的，方可提出转外就医申请： 第三十六页，共五十九页。 　　（1）伤情诊断困难，经本市三级医疗机构专家会诊后仍不能明确诊断的； 　　（2）本市三级或专科医疗机构无法治疗或治疗效果不显，而外地有明确的疗效显著的治疗方法的（须提供具体的医疗机构名称、医疗专家、治疗方法及成效）； 　　（3）其他经本市三级医疗机构专家会诊后认为需要转外就医的。 转外就医必须提前申请，凡未经提前审批自行转外地就医发生的医疗费用，不得由工伤保险基金支付。 第三十七页，共五十九页。 　　4、职工治疗工伤的费用必须符合工伤保险药品目录（《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《淄博市基本医疗和工伤保险药品目录》）、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准（即《山东省医疗机构收费项目及收费标准》）。 　　（1）药品目录的使用，不分甲乙类，要求优先使用《药品目录》中甲类药品及国内普及型的国产治疗材料、手术材料，符合伤情及规定的费用全额报销，超标准部分工伤基金不予支付； 第三十八页，共五十九页。 　　（2）凡实施与工伤无直接关系或治疗非工伤范围疾病或伤者自行要求的用药及辅助检查，要求医师在病例中作特别注明，与工伤用药分开处方，有关费用不予支付； 　　 　　（3）特殊医疗审批。如因伤情需要实施超出三大目录范围的项目，医院应提前告知伤者及用人单位，实行（单项）特殊医疗审批，未提前审批的费用，不予支付。 第三十九页，共五十九页。 特殊医疗范围包括：三大目录范围以外的项目（含《药品目录》中标注适应症及限制用药），超过300元以上的高、新、尖仪器检查项目；疗程在10天以上的工伤辅助治疗项目。 门诊用药使用双联处方，门诊带药一般不超过7日量。出院带药一般不超过10日量。　　 　　 　　5、工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。 第四十页，共五十九页。 　（二）医疗管理中用人单位的职责（《淄博市工伤职工就医须知》） 　 　　1、明确本市的工伤协议医院，并传达到基层管理人员和职工。 　　2、及时组织救治 　　（1）一般伤害，组织护送到工伤协议医院进行救治；对伤害特别严重的如：大面积烧伤、休克等，应尽快护送到附近有相应处理能力的医疗机构进行抢救。 第四十一页，共五十九页。 　　（2）组织救治的原则。一方面，抢救要抢时间，以满足工伤紧急救治的需要，另一方面，用人单位